眼及鼻腔恶性黑色素瘤临床病理分析
恶性黑色素瘤m alignant melanoma,MM,简称恶黑，是一种具有攻击性、治疗难度很大的恶性黑色素细胞肿瘤，已成为一种威胁人们健康的恶性疾病[1]。大约95%的恶性黑色素瘤发生在皮肤组织，发生在眼球及鼻腔者比较少见，而原发于鼻腔者仅占全部恶性黑色素瘤的1%。其早期诊断及治疗困难，容易误诊，预后较差。现将我科1992~2009年收治的5例眼及鼻腔恶性黑色素瘤报告如下。
1 临床资料
本组5例，男3例，女2例，年龄33~68岁，发生于眼内者2例，发生于鼻腔鼻窦者3例。发生于眼内者，临床均表现为眼球胀痛，视力减退或失明，年龄大者68岁，男，病程8个月，发生左眼球自发性破裂，角膜混浊，角巩膜缘4点处见色素膜脱出嵌顿，视力无光感，眼压Tn+2，CT检查示：左眼眶占位性病变。另1例38岁，女，病程1年，左眼视力手动/眼前，外眼无异常，瞳孔散大，直径约5 cm，对光反应迟钝，裂隙灯下见玻璃体腔外下方棕褐色占位性病变，视乳头色淡，颞侧视网膜脱离，呈青灰色隆起，眼压55.32 mm Hg。眼B超示：左眼球实性占位性病变并网脱。前者行局麻下左眼球摘除及眶内容物剜出术，切下组织见视神经粗大，被白色鱼肉样肿物包裹。术后病检报告：左眼脉络膜恶性黑色素瘤(上皮样型)，浸润至视神经。半年后因肝脏转移而死亡。后者行局麻下左眼球摘除术，术后病检报告：左眼脉络膜恶性黑色素瘤，视神经切端未见瘤细胞残留。术后15年，现仍健在。发生于鼻腔者，病程2个月~3年。临床均表现为单侧或双侧间断性鼻出血，伴渐进性鼻塞或头昏痛。检查鼻腔见肿瘤如息肉状、桑椹样或菜花状，表面呈淡红色、紫褐色或黑色，质脆，触之易出血，表面有溃疡和坏死组织。1例曾误诊为出血性坏死性鼻息肉，半年前有“鼻息肉”手术史。鼻部检查见肿瘤呈淡红色，表面光滑如息肉状，原发于右下鼻甲1例；肿瘤呈紫褐色，原发于左中鼻甲及中鼻道1例；肿瘤呈黑色，侵犯双侧中下鼻甲、鼻中隔、鼻顶及鼻咽部1例。术前均行鼻窦CT检查，1例显示双侧前组鼻窦炎，1 例显示左侧筛上颌窦炎，1例鼻窦无异常。1例行鼻侧切开肿瘤切除术，1例行鼻内镜下右侧下鼻甲及鼻腔外侧壁切除术，1例因病变范围太广放弃手术。3例患者均经病理检查诊断为鼻腔恶性黑色素瘤。术后随访，1例生存了3年，1例术后2年现仍存活，1例(放弃手术者)因颅内转移于3个月后死亡。
2 讨论
鼻窦CT和MRI可以显示鼻腔肿瘤的部位及范围，对指导手术具有重要意义。本病缺乏临床特征性表现，且肿瘤的形态多样，其临床正确诊断率仅为50%~60%[2]。主要依靠病理检查进行确诊。恶性黑色素瘤病理上可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。其病理特点为在不同的肿瘤细胞中存在典型的黑色素小体，配合检测HMB45、Vimentin、S-100蛋白及上皮源性抗体(如CK)常可确诊。HMB45是恶性黑色素瘤特异性的抗体，其阳性表达对该病特别是无色素性黑色素瘤有特异性诊断价值[3]。Lund等认为恶性黑色素瘤S-100阳性率几乎为100%，这对无色素性者尤为重要[4]。造成误诊的原因有：早期症状表现为鼻塞或鼻出血，缺乏典型症状；瘤细胞形态及结构变异较大；黏膜恶性黑色素瘤的黑色素含量较少或无色素；若肿瘤发生出血坏死，病检时易检出含铁血黄素而不易与黑色素颗粒相鉴别。对无色素型恶性黑色素瘤，需行特殊染色、免疫组化方法和电子显微镜检查等手段才能作出明确的诊断。
本病的治疗主要以手术广泛切除为主。发生于眼内，高度怀疑恶性黑色素瘤且视力丧失者，应尽早行眼球摘除术，并进行病理检查以确诊。发生于鼻腔鼻窦者，在排除远处转移的前提下，应广泛切除病灶。原发病灶的完整彻底切除是手术治疗的基本要求[5]。若见颈淋巴结肿大者应加行根治性颈部淋巴结清扫术。虽然多数手术不能彻底治愈，但可提高生存率。对于可疑病例一般不主张术前活检，因为活检有引起肿瘤细胞扩散的可能，最好行术中快速切片检查为妥。对高度怀疑的病例，要仔细寻找瘤细胞内的黑色素颗粒。必要时在透射电镜下寻找黑色素颗粒。对无色素型恶性黑色素瘤，可通过肿瘤免疫组化来帮助早期诊断。术后常常配合放疗、化疗和免疫治疗。过去认为恶性黑色素瘤对放疗有抗拒性，而最近研究表明它对放疗的敏感性有着较大的变化，完全反应率为79%。辅助性放疗可以控制肿瘤的发展，改善患者的生存质量。但由于鼻部解剖上的限制，不利于肿瘤的根治性切除，导致局部复发率高，同时鼻腔的血管、淋巴管丰富，易促使肿瘤细胞的早期扩散转移。因此，早期正确的诊断和合理治疗是提高患者治愈率和生存率的关键。作为临床医师必须加强对本病的认识，提高对本病的诊断、鉴别能力，才能避免误诊和漏诊。
参考文献
[1] 李荟元.恶性黑色素瘤的最新动态(一).中国美容医学，2008，1(1)：135-136.
[2] 杨秀山.鼻腔恶性黑色素瘤.中华耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(11)：239.
[3] 方辉云，黄德亮，谢翠华，等.诊治四例鼻腔恶性黑色素瘤患者的体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(3)：164-165.
[4] Lund VJ. M alignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses.ENT J.1993,22:285-290.
[5] 古庆家，秦学玲，梁传余，等.鼻腔恶性黑色素瘤15例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,10(10)：556., 百拇医药(谭焕仙 张满忠)
1 临床资料
本组5例，男3例，女2例，年龄33~68岁，发生于眼内者2例，发生于鼻腔鼻窦者3例。发生于眼内者，临床均表现为眼球胀痛，视力减退或失明，年龄大者68岁，男，病程8个月，发生左眼球自发性破裂，角膜混浊，角巩膜缘4点处见色素膜脱出嵌顿，视力无光感，眼压Tn+2，CT检查示：左眼眶占位性病变。另1例38岁，女，病程1年，左眼视力手动/眼前，外眼无异常，瞳孔散大，直径约5 cm，对光反应迟钝，裂隙灯下见玻璃体腔外下方棕褐色占位性病变，视乳头色淡，颞侧视网膜脱离，呈青灰色隆起，眼压55.32 mm Hg。眼B超示：左眼球实性占位性病变并网脱。前者行局麻下左眼球摘除及眶内容物剜出术，切下组织见视神经粗大，被白色鱼肉样肿物包裹。术后病检报告：左眼脉络膜恶性黑色素瘤(上皮样型)，浸润至视神经。半年后因肝脏转移而死亡。后者行局麻下左眼球摘除术，术后病检报告：左眼脉络膜恶性黑色素瘤，视神经切端未见瘤细胞残留。术后15年，现仍健在。发生于鼻腔者，病程2个月~3年。临床均表现为单侧或双侧间断性鼻出血，伴渐进性鼻塞或头昏痛。检查鼻腔见肿瘤如息肉状、桑椹样或菜花状，表面呈淡红色、紫褐色或黑色，质脆，触之易出血，表面有溃疡和坏死组织。1例曾误诊为出血性坏死性鼻息肉，半年前有“鼻息肉”手术史。鼻部检查见肿瘤呈淡红色，表面光滑如息肉状，原发于右下鼻甲1例；肿瘤呈紫褐色，原发于左中鼻甲及中鼻道1例；肿瘤呈黑色，侵犯双侧中下鼻甲、鼻中隔、鼻顶及鼻咽部1例。术前均行鼻窦CT检查，1例显示双侧前组鼻窦炎，1 例显示左侧筛上颌窦炎，1例鼻窦无异常。1例行鼻侧切开肿瘤切除术，1例行鼻内镜下右侧下鼻甲及鼻腔外侧壁切除术，1例因病变范围太广放弃手术。3例患者均经病理检查诊断为鼻腔恶性黑色素瘤。术后随访，1例生存了3年，1例术后2年现仍存活，1例(放弃手术者)因颅内转移于3个月后死亡。
2 讨论
鼻窦CT和MRI可以显示鼻腔肿瘤的部位及范围，对指导手术具有重要意义。本病缺乏临床特征性表现，且肿瘤的形态多样，其临床正确诊断率仅为50%~60%[2]。主要依靠病理检查进行确诊。恶性黑色素瘤病理上可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。其病理特点为在不同的肿瘤细胞中存在典型的黑色素小体，配合检测HMB45、Vimentin、S-100蛋白及上皮源性抗体(如CK)常可确诊。HMB45是恶性黑色素瘤特异性的抗体，其阳性表达对该病特别是无色素性黑色素瘤有特异性诊断价值[3]。Lund等认为恶性黑色素瘤S-100阳性率几乎为100%，这对无色素性者尤为重要[4]。造成误诊的原因有：早期症状表现为鼻塞或鼻出血，缺乏典型症状；瘤细胞形态及结构变异较大；黏膜恶性黑色素瘤的黑色素含量较少或无色素；若肿瘤发生出血坏死，病检时易检出含铁血黄素而不易与黑色素颗粒相鉴别。对无色素型恶性黑色素瘤，需行特殊染色、免疫组化方法和电子显微镜检查等手段才能作出明确的诊断。
本病的治疗主要以手术广泛切除为主。发生于眼内，高度怀疑恶性黑色素瘤且视力丧失者，应尽早行眼球摘除术，并进行病理检查以确诊。发生于鼻腔鼻窦者，在排除远处转移的前提下，应广泛切除病灶。原发病灶的完整彻底切除是手术治疗的基本要求[5]。若见颈淋巴结肿大者应加行根治性颈部淋巴结清扫术。虽然多数手术不能彻底治愈，但可提高生存率。对于可疑病例一般不主张术前活检，因为活检有引起肿瘤细胞扩散的可能，最好行术中快速切片检查为妥。对高度怀疑的病例，要仔细寻找瘤细胞内的黑色素颗粒。必要时在透射电镜下寻找黑色素颗粒。对无色素型恶性黑色素瘤，可通过肿瘤免疫组化来帮助早期诊断。术后常常配合放疗、化疗和免疫治疗。过去认为恶性黑色素瘤对放疗有抗拒性，而最近研究表明它对放疗的敏感性有着较大的变化，完全反应率为79%。辅助性放疗可以控制肿瘤的发展，改善患者的生存质量。但由于鼻部解剖上的限制，不利于肿瘤的根治性切除，导致局部复发率高，同时鼻腔的血管、淋巴管丰富，易促使肿瘤细胞的早期扩散转移。因此，早期正确的诊断和合理治疗是提高患者治愈率和生存率的关键。作为临床医师必须加强对本病的认识，提高对本病的诊断、鉴别能力，才能避免误诊和漏诊。
参考文献
[1] 李荟元.恶性黑色素瘤的最新动态(一).中国美容医学，2008，1(1)：135-136.
[2] 杨秀山.鼻腔恶性黑色素瘤.中华耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(11)：239.
[3] 方辉云，黄德亮，谢翠华，等.诊治四例鼻腔恶性黑色素瘤患者的体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1994，8(3)：164-165.
[4] Lund VJ. M alignant melanoma of the nasal cavity and paranasal sinuses.ENT J.1993,22:285-290.
[5] 古庆家，秦学玲，梁传余，等.鼻腔恶性黑色素瘤15例报告. 临床耳鼻咽喉科杂志,2002,10(10)：556., 百拇医药(谭焕仙 张满忠)