陈彦杏 陈少娟

    采用表格式护理记录单，把观察项目细化和具体化，能够缩短护理记录书写的时间，既方便、不易遗漏又能使护理记录体现客观、真实，动态反映患者病情变化及护理治疗全过程，减轻护士书写负担，具有明显的优越性[1]。但是，传统的护理记录模式沿用已久，改为表格式病历必须改变记录的模式，从内容到形式面临着很多新问题，护士在运用新表格时是否能正确使用，体现表格式护理记录的优越性，是否能使护理记录真正体现客观、真实、完整、及时、规范，达到做为法律武器保护我们护理人员的目的呢?笔者对我院开展表格式护理记录以来，2010年10月至2011年10月抽查的360份归档病历中的表格式护理记录情况进行了回顾性分析，现介绍如下。

    1 资料与方法

    护理部病历质控小组，每月检查各临床科室的归档病历5份，抽查2010年10月至2011年10月归档病历中的表格式护理记录360份。检查标准:按卫生部《病历书写基本规范》，广东省《临床护理文书规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求内容进行评定。

    2 存在问题

    2.1 传统护理记录模式根深蒂固

    2.1.1仍用传统的记录模式记录 表格式护理文书要求将患者必须观察的项目列出 ......