王海军

    一起接种百白破混合试剂超量使用事故的调查报告

    王海军

    2009 年 10 月 25 日 , 本区某煤矿医院向师疾控中心报告 ,该单位在预防接种门诊进行预防接种时 , 出现接种剂量差错事件 , 误将 1 支吸附百白破混合制剂给 1 名近 6 个月龄的儿童超量接种；将1支吸附百白破混合制剂和1支麻疹疫苗给另 1 名 1 岁半的儿童超量接种 , 师疾控中心立即告知其处理方法 , 安排调查处理意见 , 并要求其写出书面报告 , 密切观察儿童情况 , 及时处理 , 事件得到平息。

    1 事情经过

    10 月 25 日为该煤矿医院接种门诊接种日 , 24 日下午对接种门诊进行了消毒 , 25 日上午由防疫医师进行登记 , 护士接种 , 两人均经过专业培训 , 取得预防接种工作上岗证 ......