佑航标 张文平 陈洋 马利军

    肾功能不全患者抗感染治疗用药思考

    佑航标 张文平 陈洋 马利军

    肾脏是维持人体体液及电解质的重要脏器,肾功能不全患者的抗生素体内分布、药物清除率和排泄等药动学参数均可发生不同程度的改变,并可因此影响患者的肾功能。本文将重点讨论：①肾功能不全时抗菌药物的药代动力学变化；②肾功能不全患者抗菌药物选择的主要影响因素；③肾脏替代治疗时抗菌药物的应用。

    肾功能不全；抗生素；药代动力学；血液透析

    年龄老化和许多疾病状态都可能导致不同程度的肾功能不全,对抗感染药物的药效学和药代动力学产生重大的影响。因此,当临床医师面临肾功能不全患者需要开具抗感染药物时,充分了解肾功能不全时的病理生理状态和抗感染药物的药代动力学特点十分重要。

    1 肾功能不全时抗菌药物的药代动力学

    1.1 对生物利用度的影响 肾功能不全经血管外给药时,药物的生物利用度减低。常见的原因有：恶心、呕吐、糖尿病致胃轻瘫及肠道水肿。胃液pH值降低可能影响一些对胃液环境有要求的药物的吸收。慢性肾功能不全时小肠的吸收能力降低,主要影响口服药物的吸收,吸收速率及吸收程度均可降低。因此,肾功能不全伴严重感染者宜静脉给药。但是,也存在一些因素可导致药物的血浆浓度升高,如尿毒症时肝脏的首过代谢效应减弱,导致口服药物血清浓度升高。血浆蛋白结合力降低时,可以导致药物游离部分增多,靶部位的活性药物浓度升高,但此时血液透析将清除更多的药物,药物经肝脏代谢也增多。但是,肾功能不全时药物的葡糖醛酸化、硫化及氧化过程基本不受影响。

    1.2 对体内分布的影响 药物的表观分布容积(Vd)指药物在体内分布达到动态平衡时,体内药量和血药浓度的比值(给药量×生物利用度/血浆药物浓度)。对于具体的药物,分布容积是一个确定的值。蛋白结合率高的药物主要分布在血管内,表观分布容积小；脂溶性高的药物表观分布容积大。在肾功能减退时受多种因素影响而发生变化,如水肿、脱水、血浆白蛋白的降低,决定表观分布容积的三个参数任何一个的变化均可导致其数值的改变。但最终,血药浓度值一般较肾功能正常者略低。

    1.3 对消除过程的影响 药物的消除主要有两种途径,经肾脏和非肾脏,肾功能不全主要通过影响肝脏及胃肠道的转运体的活性和代谢酶影响药物非肾消除,从而引起引起药动学及药效学改变。肾功能不全时肾脏清除率的降低导致药物消除半衰期的延长,使体内药物消除减慢、血药浓度升高。药物经肾脏清除的部分以fren表示,非肾脏清除部分以Q0表示,fren=1-Q0,肾功能不全时Q0值不受影响,在健康人中,fren等于尿液中的药物量与(Murine)与静脉给药量(D)之比,也可利用药物的半衰期计算：fren= Murine/D=1-t1/2norm/ t1/2fail[1],当肾功能不全存在时,药物实际的t1/2影响药物的给药频次,因此了解药物在肾功能不全时的实际t1/2十分重要 ......