洪利琴

    《医院处方点评管理规范(试行)》[1]将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1], 并规定了不规范处方有15种情况, 用药不适宜处方有8种情况, 超常处方有4种情况, 分别作为处方点评中判定不合理处方的适用条款依据。但由于中药饮片组方用药的特殊性和复杂性, 在处方内容尤其是诊断、正文的书写上与西药处方差别较大, 而

    《医院处方点评管理规范(试行)》、卫生部(现卫计委)办公厅转发的《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》[2]等均是中西药处方点评共用的标准, 有的条款内容对中药饮片处方针对性不够强, 一些条款也没有或者不易设置客观性指标, 在处方点评实践工作中判定是否是不合理处方, 或者是属于不合理处方中那一种类型时, 有时会出现适用条款难以准确把握和选择, 不同的处方点评人员对处方判定适用条款甚至可能会有不同的理解, 从而导致处方点评结果存在一定的不确定性。本文对此进行探讨, 并提出一些粗浅看法,为进一步完善中药处方点评工作提供参考。现报告如下。

    1 难点问题

    1.1 超剂量用药 《处方管理办法》[3]第六条第九款和《中药处方格式及书写规范》[4]第十条第三款规定：特殊情况需要超剂量使用时, 应当注明原因并再次签名。否则, 应当判定为不合理处方中的不规范处方。中药饮片用药剂量的标准是现行《中华人民共和国药典(中国药典)》[5]和各省的地方炮制规范。按照上述要求, 对超剂量用药的判定似乎很容易掌握, 只要超过《中国药典》或者地方炮制规范的剂量就应当判定为不规范处方。如《中国药典》规定某药剂量是10 g, 那么处方开11、 12 g就需要双签名, 否则为不规范处方。

    但在实际临床应用中, 由于中药品质下降、医生对药典剂量不熟悉、临床治疗需要等多种原因, 中药饮片超剂量使用的现象比较普遍[6-8], 有时一张处方会有很多味中药超过药典剂量。同时部分常用中药几千年来的医学实践证明其作用平和、安全系数高, 尤其是一些药食两用品种, 在超过《中国药典》剂量的一定限度范围内使用并不会带来副作用。如百合 2015 年版《中国药典》[5]剂量为 6～12 g, 处方经常开 15 g；蒲公英《中国药典》剂量为10～15 g, 处方经常开到30 g；刺五加《中国药典》剂量为9～27 g, 处方经常开到的上限是30 g ......