赵璀莲 农光民

    肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的少见而严重的肺部感染,近年来发病率有上升趋势, 但国内有关肺奴卡菌病的报道还是较少, 尤其鲜见儿童肺奴卡菌病的报道。主要发生于伴有基础疾病以及免疫功能低下者, 免疫功能正常者也可患病。常见临床表现为发热、咳嗽、咳痰, 部分患者伴有胸痛、呼吸困难及体重下降, 肺空洞、结节或实变以及胸腔积液是常见的影像学表现, 呼吸道标本致病菌的培养及鉴定是诊断金标准。治疗主要是TMP-SMX为基础的联合用药。

    1 临床资料

    病例1：患儿, 男, 2岁8月, 因“咳嗽1月余, 加重伴发热5 d”于2016年8月1日入院, 患儿入院前1个月余无明显诱因下出现咳嗽, 咳时有痰, 无发热, 病后曾在当地医院住院治疗, 肺部CT示两肺炎症, 予阿奇霉素及伊曲康唑抗感染治疗后症状缓解出院, 入院前5 d咳嗽、咳痰症状加重,伴发热, 热峰39.5℃, 再次到当地医院就诊, 行肺部CT示左肺脓肿；诊断：①支气管肺炎；②左侧脓胸；③血小板减少性紫癜；先后给予头孢他啶、头孢硫脒抗感染治疗后仍有发热, 为进一步诊治, 遂至本院就诊。

    既往3～5月因“血小板减少性紫癜”间断应用甲强龙。母亲有系统性红斑狼疮(SLE)病史, 孕期一直服用泼尼松治疗。

    入院查体：体温(T)：37.2℃, 心率(P)：130次/min, 呼吸频率(R)50次/min, 血压(BP)150/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚, 全身浅表淋巴结未触及肿大, 未见鼻扇, 三凹征(-)。无发绀, 胸廓对称, 左下肺叩诊浊音, 双肺呼吸音粗, 左侧呼吸音减弱, 可闻及少许湿啰音。心律齐, 心音有力, 未闻及杂音, 右锁骨中线肋下2 cm可触及肝脏, 剑突下未触及,脾脏肋下未触及。未见杵状指(趾), 四肢无水肿。

    辅助检查：血常规：白细胞22.43×109/L, 中性粒细胞百分比0.743, C反应蛋白(CRP)52.68 mg/L, 降钙素原2.320 ng/ml；血沉64 mm/h, 胸部CT示左肺下叶见斑片状、条索状高密度影, 边缘模糊, 左侧胸膜增厚, 胸膜腔见半月形水样密度影, 内密度气体影, 右侧胸膜腔未见积液。胸水常规：眼观黄色浑浊, 李凡他试验2+, 有核细胞总数1120×106/L, TH-间皮及组织细胞5%, 多页核细胞百分比30%, 单个核细胞百分比65%, 胸水生化：腺苷脱氨酶58.9 U/L, 葡萄糖(浆膜腔)1.5 mmol/L, 蛋白测定(浆膜腔)47.4 g/L, 乳酸脱氢酶测定(浆膜腔)2292 U/L, 白蛋白33.7 g/L ......