何栖雨 李紫瑶

    良性阵发性位置性眩晕(BPPV)为一种外周性眩晕疾病, 其具有发病率高的特点, 主要以后半规管良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)为典型疾病[1]。前半规管良性阵发性位置性眩晕(AC-BPPV)因其半规管位置高的关系, 耳石进入的难度大, 发病率较少[2]。HC-BPPV 占20%～30%, 其中部分为复位PC-BPPV 时转化而来。主要原因为耳石进入椭圆囊后, 如果再次复位PC-BPPV, 椭圆囊后方正对水平半规管后臂椭圆囊开口, 且DIX-hallpike 同侧后仰位时, 开口完全朝下, 有一定几率直接通过同侧水平半规管后臂发展成HC-BPPV。HC-BPPV 因眼震变化复杂, 总体情况下复位比PC-BPPV 较差, 部分原因归结为手法复位中HC-BPPV 主要以眼震强弱及离地向地眼震以及持续时间判断患侧, 而在大量耳石复位中发现, 这种单纯判断存在较多争议, 很容易出现误判, 若直接采用Bar-becue 或Gufoni 等方法实施复位, 可能导致症状加重, 或者因为反复复位, 症状虽减轻, 但却为无效复位,原因为耳石未发生移动或疲劳性所致。如roll 实验中,在未明确判断患侧时, 先检查患侧和先检查健侧, 复位效果是略有差异的。先检查患侧(检查前不清楚), 再检查健侧, 只要耳石不过多的进入前臂和壶腹部, 就容易判断患侧。若先检查健侧后检查患侧, 在健侧耳石有一定几率进入椭圆囊(等于直接复位一部分), 再向患侧时, 只有少量出来, 虽然两侧都是向地性眼震, 根据Ewald 定律按照2 ∶1 的比例分配兴奋性、抑制性的强度, 强烈侧为患侧, 但实际情况是刺激患侧的耳石, 相对刺激健侧的少, 这样肯定会导致患侧判断失误。机器复位可以实时观察动态, 通过短时间翻转了解分析耳石到达位置, 再根据多方向的眼震综合判断,定位准确, 减少误判, 特别是对耳石进入壶腹嵴、水平半规管短臂、后半规管短臂等特殊位置, 提高成功率和减少复位失败的次数。对于roll 实验, 先检查患侧和先检查健侧复位是有差异的。例如水平半规管后臂管石症因为先检查健侧, 耳石有一定几率部分或全部进入椭圆囊, 再行患侧检查, 耳石可以不从椭圆出来,表现为患者向地眼震减弱, 容易出现对患侧判断失误。另外, 在行Dix-hallpike 检查中如果出现向地眼震, 也考虑水平半规管耳石, 但对于患侧部分仍然难以判断。在复位过程中即使判断正确, 耳石某些体位未发生移动, 在接下来体位复位中, 耳石可以发生逆向运动, 有些过程较为短暂, 手工复位很容易错过观察；另外反复测试, 可能导致患者不能耐受, 或者眼震疲劳, 这些情况在机器上可以部分避免, 可以通过实时视频及相应解剖学特点, 特别是在仰卧位、俯卧位以及整个翻转过程中的眼震变化, 推测耳石所处半规管位置, 并采用灵活方式, 使耳石向着理想方向前进 ......