克氏针钢丝张力带固定术治疗尺骨鹰嘴骨折48例疗效分析(2)
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3.2克氏针张力带内固定手术方式
手术取肘后正中切口，充分显露骨折端后，先将患肘于伸直位行骨折复位，巾钳钳夹临时固定，自骨折近端中央部分平行钻入2枚直径为1.5mm克氏针做髓内固定，其方向略偏向掌侧，针尾留置约5mm，在远端骨折块距骨折线1.5～2.0cm处横行钻一骨孔，选用18～22号钢丝穿过骨孔，将钢丝两端相互交叉，并穿过两克氏针尾部，抽紧钢丝，骨折部适度加压，再将克氏针尾端弯曲，击入近端骨块中。
3.3术中注意事项
克氏针进针定位：一般在正位片中外、中内1/3，侧位片后1/3处进针，选此处进针既可以避免固定骨质不够引起撕脱导致固定失效，又可避免固定骨质过厚勿进关节腔影响关节活动，同时两侧进针间距均匀可以使骨折两端的受力均衡，增加骨折端固定的稳定性。另外根据力学杠杆原理，尺骨鹰嘴骨折背侧是骨折的张力侧，越靠后侧固定，张力越大，骨折端固定越牢靠。
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克氏针进针方向：进针方向自骨折近端向尺骨髓腔远端与尺骨上端背侧缘平行进入，不交叉，不穿过骨皮质。因为交叉可能导致克氏针在髓腔内发生撞碰可能，必然会调节进针的位置及方向，此时骨折两端的固定应力亦会随之失衡[5]，可能会导致一侧骨折端分离力增大，骨折愈合时间延迟，同时此位置角度的克氏针在受力时将在水平方向和垂直方向分别产生分力。当肘屈伸活动时，水平力使针孔扩大，而垂直力使针上下滑动，较易发生克氏针的松动和滑出[6]。穿过骨皮质虽然固定强度增大，但是除了上述因素外，还可能并发克氏针穿出针尖留置过长，损伤周围附着组织，导致不必要的并发症[7]；同时由于克氏针不像螺钉有螺纹嵌插固定，固定力较弱，再加之屈伸活动时，针尖周围肌肉的收缩对克氏针的作用力可导致针孔松动，固定力减弱，针孔扩大，进一步增加退针的可能性。这与髌骨骨折克氏针张力带固定方法有所不同，因为髌骨整块骨是松质骨，其克氏针固定两端可以双向移动加压，尺骨鹰嘴部属松质骨，尺骨上段则属皮质骨，如果两端同时固定，固定强度鹰嘴部明显，根据力的相互作用原理，必然是应力集中向应力非集中分散，即尺骨上段向鹰嘴部方向作用力，此作用力亦可增加克氏针退出的可能。
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钢丝、克氏针的粗细：克氏针、钢丝的粗细应适宜，一般克氏针直径1.5mm，钢丝16号才能对抗术后早期功能锻炼时骨折端的分离力及折弯力，否则克氏针会弯曲，钢丝会发生断裂[6]。本组1例术后第三天克氏针自内往外脱出退针，其走行方向未平行，交叉部分经双层皮质，导致一侧应力不均，针孔松动而退出，固定失效而并发骨不愈合。
横孔的处理：横孔位置不能太靠背侧，亦不能太靠前，太靠背侧可能产生背侧骨质劈裂，太靠前可能与髓内克氏针碰撞[8]。
钢丝捆绑力度及固定时患肘位置：钢丝8字固定前需将钢丝抽紧理顺再拧紧固定，否则固定力将减弱，同时张力带不能太紧，太紧有可能使关节面嵌插压缩，太松则达不到张力带的作用，应以微屈肘位时骨折无缝隙为度[8]。一般微屈患肘30°固定，因为此位置尺骨鹰嘴背侧即可产生张应力[9]。
克氏针尾端的处理：将尾端向后上弯曲，再敲击使克氏针进入髓腔稍许，尾端压入鹰嘴，避免钢丝脱出及张力带自动解除[6]。
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术后功能锻炼方式：术后功能锻炼不能操之过急，反之欲速则不达。术后第2天可行患指握抓活动，术后第3天开始增加患肘屈曲幅度，每天增加5°左右，逐渐加压，随着屈曲的幅度逐渐增大，对骨折端的应力加压亦随之增加，当屈曲至90°功能位时，一般为骨折后两周左右，与此同时原有骨折端开始骨质吸收，骨折间隙增大，如无应力加压很可能会并发骨折延迟愈合或不愈合，而此时屈曲位张力带应力则满足了此方面的微动加压，使骨折端更好地愈合，更好地防止了骨不愈合的发生。
克氏针张力带内固定术的优势：操作简单，骨膜剥离少，能早期活动，并发症少，费用低廉。克氏针张力带内固定术的限制：粉碎型骨折及尺骨冠状突骨折疗效差，术后易移位，固定易失效[10，11]。本组1例粉碎性骨折患者，因经济原因使用钢丝张力带固定术，术后骨面不平，畸形愈合，并发创伤性关节炎，生活质量差，需长期服用非甾体类口服药。
综上所述，克氏针张力带内固定术符合尺骨鹰嘴骨折解剖特点及损伤机制要求，具有操作简单、固定有效、早期功能锻炼、术后并发症少、费用低廉等优点，但是对于粉碎型骨折及尺骨冠状突骨折疗效差，应尽量避免使用。
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(收稿日期：2008-09-19), http://www.100md.com(王 瑜 王善琛)