腹腔镜与开放手术治疗输尿管中上段结石的护理比较
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜与开放手术治疗输尿管中上段结石的护理比较。方法 回顾采用后腹腔镜技术治疗输尿管中上段结石(腹腔镜组，35例)与传统的开放手术治疗输尿管中上段结石(开放手术组，33例)的护理对比分析。结果 腹腔镜组术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间和术后住院时间均少于开放手术组，而手术时间长于开放手术组。腹腔镜组术后发生皮下气肿4例，漏尿1例。开放手术组术后有10例患者均有腰部切口处皮肤麻木或疼痛。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效与开放手术相近的优点，大大减轻基础护理负担，提高了护理效率。
[关键词] 输尿管结石；腹腔镜；开放手术；护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701(2011)20-130-02
采用腹腔镜技术治疗输尿管结石是临床新开展的手术，具有手术创伤小、术后痛苦少和恢复快等优点，已逐渐取代传统开放手术，在临床中广泛应用[1]。我院2007年1月～2010年10月分别采用上述两种不同方法治疗输尿管中上段结石68例，现将两者的护理体会进行分析比较，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者68例，均经尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)、逆行肾盂造影、泌尿系超声或CT等检查确诊为单侧输尿管中上段结石伴有不同程度的肾盂输尿管积水。根据患者的意愿随机分为腹腔镜组和开放手术组。腹腔镜组35例，其中男19例，女16例；年龄18～76岁，平均(38.7±6.9)岁；左侧19例，右侧16例；输尿管上段结石21例，中段结石14例；结石直径0.9～2.7cm，平均(1.5±0.4)cm；病程12d～1年，平均(42.8±7.1)d。开放手术组33例，其中男18例，女15例；年龄17～74岁，平均(38.2±6.7)岁；左侧19例，右侧14例；输尿管上段结石20例，中段结石13例；结石直径0.8～2.9cm，平均(1.6±0.5)cm；病程14d～1.5年，平均(44.6±7.9)d。两组患者上述资料比较无明显统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
腹腔镜组：采用全麻，健侧卧位，根据张旭等[2]报道的“三孔法”制作后腹腔，在三套管中分别置入操作器械及监视镜，以腰大肌为标志，逐渐将结石段输尿管游离出。在结石的上方用抓钳固定输尿管以防结石移动，用自制切开刀纵行切开输尿管壁，嵌出结石，经穿刺套管从输尿管切开处置入D-J管，5-0可吸收线间断缝合切口，常规留置引流管，关闭穿刺孔。开放手术组：采用常规经腰部切口，术中放置D-J管和腹膜后引流管。
1.3观察指标
观察并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间和术后住院时间。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，结果以均数±标准差(χ±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组手术均取得成功。腹腔镜组手术时间明显长于开放手术组(P<0.05)，而术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间和术后住院时间均明显短于开放手术组(P<0.05或P<0.01)。两组患者D-J管均于术后1～2个月门诊膀胱镜下顺利拔出。腹腔镜组术后发生并发症5例，其中皮下气肿4例、漏尿1例。开放手术组术后有10例患者均有腰部切口处皮肤麻木或疼痛。随访3～48个月，两组患者均未发现输尿管狭窄、输尿管结石复发等并发症，所有患者肾积水逐渐减轻，肾功能逐渐改善或恢复。见表1。
3护理
3.1心理护理
两组均要通过术前心理护理，消除患者的紧张、恐惧心理，从而使患者愿意配合手术。特别是后腹腔镜治疗输尿管结石是近年来新开展的一项技术，患者对该术式了解不多，容易产生紧张、恐惧心理。护士耐心细致地向患者讲述此术式的优点及术后注意事项，消除患者紧张、恐惧心理。
3.2术前准备
常规进行血尿和凝血常规、生化全套、心电图、胸片、KUB、IVU、泌尿系B超或CT等检查。术前有尿路感染者，予抗生素治疗控制尿路感染。常规术前禁食12h、禁水4h，术前晚及术晨清洁灌肠，术前1h拍KUB定位片。由于腹腔镜手术需要全麻，要特别注意控制呼吸道感染，避免受凉，戒烟2周[3]。
3.3术后护理
3.3.1常规护理腹腔镜组采用全麻，麻醉未清醒前常规去枕平卧，头偏向一侧，术后6～8h血压平稳后改半卧位，如无腹胀腹痛，可进少量流食，术后第2天可逐渐下床活动。术后24h常规心电监护，低流量持续给氧，定时监测血氧饱和度[4]。而开放手术组一般采用硬膜外麻醉，术后6～8h血压稳定后，可改半卧位，协助床上定时翻身，术后1～2d肠蠕动恢复后逐渐从流质过渡到软食，术后2～4d内以床上活动为主，后逐渐下床活动。
3.3.2引流管的护理及观察两组均常规留置后腹膜引流管和导尿管，注意观察引流液的色、性和量，并保持引流管通畅[5]。后腹膜引流管一般放置2～4d即可拔除，期间每日用0.5%碘伏消毒引流管周围皮肤，并定期更换敷料。留置导尿管期间用0.5%碘伏消毒尿道外口2次/d，清洗会阴2次/d，保持尿道口清洁。开放手术组术后2～4d可拔除导尿管，而腹腔镜组术中输尿管切口可能缝合不够严密，为避免术后漏尿，应常规留置导尿管1周以上[6]。
3.3.3术后并发症的观察和护理(1)腹膜后出血：由于术中止血不彻底或血管结扎后滑脱引起，术后注意观察患者面色、生命体征和后腹膜引流液的量、色、性质的变化。如发现后腹膜引流液较多，呈血性，或生命体征不平稳，应警惕有腹膜后出血的可能。特别注意腰部切口及穿刺部位出现剧烈疼痛，出现淤斑及血肿时，也是出血的表现，应立即报告医生[7]。(2)高碳酸血症：腹腔镜术中CO2大量吸收，可引起高碳酸血症和代谢性酸中毒[8]。术中保持气腹压<1.73kPa，术后予低流量持续吸氧，促进体内CO2排出，必要时行血气分析。(3)术后漏尿：由于输尿管缝合不严密或导尿管引流不畅致尿液返流所致[9]。术后应密切观察后腹膜引流管和导尿管是否通畅，并记录引流量。如后腹膜引流管引流出较多的水样液体，则考虑漏尿的可能。腹腔镜组术后发生漏尿1例，未予处理5d后自行停止。(4)皮下气肿：由于患者过于肥胖及手术时间过长，气腹CO2沿腰背筋膜间隙上下弥散所致[10]。腹腔镜组术后发生皮下气肿4例，未作特殊处理，均在24～48h后自行消失。
4讨论
近年来，随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜治疗输尿管中上段结石已逐步取代传统的开放手术，成为治疗输尿管中上段体外冲击波碎石或输尿管镜治疗失败或较大、较硬结石的一个新途径。本研究结果发现与开放手术相比，腹腔镜治疗输尿管中上段结石具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后下床活动时间早、术后肠功能恢复快、术后住院时间短、疗效与开放手术相近的优点。通过两组护理对照发现，后腹腔镜治疗输尿管中上段结石在护理方面的优势得到充分的体现，即大大减轻基础护理的负担，从而达到节省护理人力、提高护理效率的目的 ......
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