胸部CT表现对急性胰腺炎的严重程度评估的价值*
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图1～3同一病例 两下肺感染，左肺下叶实变，两侧胸腔中等量积液，胰腺明显肿胀，内有不规则坏死区，腹腔大量渗出
图4～6同一病例 左侧胸腔少量积液，两肺未见实质性病灶，胰腺轻度肿胀，腹腔少量渗出
3 讨论
急性坏死性胰腺炎是常见的急腹症之一，其病因、发病机制复杂，主要病因有胆石症、胆道感染、酗酒和饱餐、胃肠和胆道术后等，其中以胆道结石最为常见[1]。上述的发病原因导致胆汁和肠道消化液反流，同时胰液分泌增加，胰腺管内压力升高，直接导致胰液外溢，胰蛋白酶原被激活，引起胰腺组织自溶；胆汁成分中的胆盐与此同时激活胰腺脂肪酶，引起脂肪坏死，导致胰腺、胰周组织非特异性炎症[3]。早期胰腺轻度肿胀，间质充血水肿，随病情进展，出现坏死、出血，呈局灶性或弥漫性，胰腺内部、胰腺周围组织、近胰腺周围肠系膜、网膜及后腹膜脂肪不同程度坏死。
急性胰腺炎的CT表现为胰腺体积增大，可表现为胰腺头体尾部的均匀增大，也可表现为单一头部、体部、尾部增大。周围脂肪间隙内出现模糊条网状致密影及肾前筋膜增厚。胰腺实质的密度均匀或轻度下降，出血区表现为坏死区密度更低，出血区域呈相对高密度影。增强扫描胰腺呈均匀性强CT增强检查未坏死的胰腺组织表现为均匀强化，坏死的胰腺组织呈低密度影，未见明显强化。胰腺周围间隙不清晰，边缘毛糙、模糊，胰腺周围及相邻肝、脾脏边缘及左肾上前缘均见渗出性病灶，边缘模糊不清，左侧肾前筋膜可见增厚，严重时累及右侧肾前筋膜。16层螺旋CT采用双期扫描加薄层重建在胰腺实质期更能衬托出无增强的坏死区域，并可以早期判断胰腺坏死区范围与程度，为临床作出有效的治疗方案。CT增强扫描能够为临床医师提供有关胰腺炎的炎症区域、炎性反应程度以及周围渗出情况的信息，因而得到广泛的临床应用。因此，依据Balthazar评价体系，螺旋CT增强扫描加胰腺区薄层扫描可提高急性坏死性胰腺炎的诊断率并评价其严重程度预后。但是急性胰腺炎患者发病急、来势凶险，增强检查需要做较长时间准备，况且对造影剂过敏试验反应阳性及肾功能衰竭的患者无法做双期增强检查，一系列不利因素限制了其评价体系的运用。由于AP除引起胰腺自身病变外，常可导致多器官功能受损，其中呼吸系统损害常见，而且多发生于AP早期，通常80%平扫即可清晰显示。文献报道胸部CT发现异常可达55%[5]。本文85例急性胰腺炎患者胸部并发症发生率约54.12%，与文献报道基本相符。
急性胰腺炎导致的胸部异常表现目前还没有十分明确的病因，目前的主要解释有以下几个原因[6]：急性胰腺炎发病后导致胰腺及胰腺周围组织富含胰酶的渗出液流入腹膜后间隙，①通过淋巴引流，从膈下到膈上而到达胸腔。②通过食管、主动脉裂孔而进入胸腔。③通过胰胸膜瘘(解剖上胰尾与膈肌相连， 胰腺和胸膜之间可由于膈肌缺陷而形成直接窦道)。胸腔积液常常发生于左侧或双侧，单独右侧者少见，本组46例胸腔积液患者，左侧及双侧胸腔积液共42例(91.30%)，右侧胸腔积液共4例(8.7%)。肺不张病变常常为胸腔积液的并发症，由于大量积液压迫导致，另外富含胰酶的渗出液通过淋巴引流经胸导管进入腔静脉而到达肺循环，对肺实质造成损害。胸腔大量积液及肠麻痹淤积导致膈肌抬高，导致肺通气量不足，并发肺的炎症性病变，肺泡内液体渗出，导致肺不张的进一步发生。本组病例中随着严重度指数(CTSI)的升高，肺不张发生率明显上升。肺水肿为急性胰腺炎胸部最为严重的并发症，本组死亡8例患者伴发肺水肿的有5例，占肺水肿患者的71.43%。原因是富含胰酶的胰液导致富含蛋白质的渗出液渗入肺泡和间质，使肺泡表面张力降低，肺通气血流比例失调，导致临床上表现为进行性的低氧血症和呼吸困难，其CT表现多样且变化较快[6]，使得肺水肿成急性胰腺炎胸部损伤最严重的并发症。
综上所述，严重度指数(CTSI)作为判断重症急性胰腺炎预后的一种标准，但目前部分重症急性胰腺炎患者无法进行CTSI评分，限制其应用，此类患者预后的判断是尚未完全解决的一项难题。急性胰腺炎患者胸部CT表现与胰腺坏死程度有着密切相关性，因此其可以作为评价急性胰腺炎的辅助评价手段之一，如将临床分类法与CT评价方法结合，可能更为适合。
[参考文献]
[1] 段承祥，王培军，李健丁. 肝胆胰影像学[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2004: 216.
[2] Baton TH，Morgan DE. Acute necrotizing pancteatits[J]. N Engl J Med，1999，340： 1412.
[3] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J]. 中华内科杂志，2004，43(9)：236-238.
[4] Balthazar EJ. Acute Pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation[J] ......
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