糖尿病患者的社区健康管理
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[摘要] 目的 通过对糖尿病健康档案系统管理、规范治疗、定期随访、健康干预，改善人群对糖尿病的知晓率低、治疗率低、并发症高的不良特征，提高治疗效果。方法 自定义健康档案格式，问卷调查，不定期进行健康教育(讲座等形式)教会患者通过饮食控制、体育锻炼、药物治疗等改善血糖、降低并发症。结果 304例糖尿病患者血糖控制率71.1%。健康档案管理前后，对疾病的诊断、并发症、症状、自测血糖、饮食药物治疗差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 糖尿病健康档案管理能提高患者对疾病的认识，成为治疗方法之一。
[关键词] 糖尿病；社区管理；慢性病；防治
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2011)23-137-02
糖尿病在我国是一种常见的代谢内分泌性疾病，随着现代生活方式的提高和老龄化社会的到来，我国糖尿病患者患病率呈快速上升的发展趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后第三大严重损害人们健康的重要慢性非传染疾病。它的急慢性并发症，尤其是慢性并发症累及心脑血管、肾、神经多个器官，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。社区医生通过对患者生活方式的干预及防治可以降低这些并发症及患者死亡率，已成为世界各国医务工作者研究的中心问题。但是对糖尿病的防治效果一直不理想，人群对糖尿病的知晓率低、治疗率低、并发症高的特点一直没有得到改善。为此我们对本小区304例糖尿病患者进行健康档案系统管理、规范治疗、定期随访，现对干预结果进行汇总、评价。
1 对象与方法
1.1 调查对象
2008年7月～2010年7月乌鲁木齐市新市区乌东站社区卫生服务中心管辖的瑞祥小区糖尿病患者304例，其中男166例，女138例，年龄40～82岁，40岁以下22例，41～50岁72例，51～60岁104例，61～70岁84例，70岁以上22例；无并发症144例，男80例，女64例；视网膜并发症118例，男62例，女56例；肾病42例，男24例，女18例。患者均自愿参加档案管理，并积极配合医生工作。
1.2 方法
1.2.1 自定义健康档案 格式一般项目包括姓名、年龄、性别、住址、电话等，详细的发病史及家族史，确定治疗方案时综合考虑患者有无心脑血管疾病及并发症的存在，制定相应的饮食治疗和药物降糖方法。对所有的糖尿病患者生活方式的调整是治疗的基础，包括膳食、体重的控制、有规律的体育锻炼、戒除烟酒、保持良好的心理状态。生活方式干预效果不好的患者进行药物治疗，对体重正常者应用胰岛素促分泌类药物和α-糖苷酶抑制剂，对体重肥胖者应用双胍类、格列酮类及α-糖苷酶抑制剂，对单一药物不能控制者应合并用药，两种药物不能控制的糖尿病患者加用胰岛素治疗，仍然不能控制的患者需要转诊治疗。随访时间：血糖控制良好者每2个月随访1次，血糖控制不好及有并发症者需要每月随访1次。随访内容包括4项：近期血糖是否达标；药物治疗是否合理并及时调整；生活方式的干预；主要督促患者及时进行各项检查及时记录检查结果。
1.2.2 问卷调查 2008年3月开始对入选患者进行问卷调查，自行设计问卷，内容包括糖尿病的基础知识、生活方式的干预对糖尿病的影响、最近的饮食治疗、体育锻炼及药物治疗，2年后再次问卷调查，内容相同，比较两次调查结果，进行评估。
1.2.3 健康教育 不定期进行健康大讲堂，内容包括糖尿病现状、如何控制好血糖、饮食治疗、体育锻炼、药物治疗及血糖的测量方法。
1.3 血糖控制判定标准[1]
糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，或空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dL)，或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)。空腹血糖≤7.2mmol/L或下降30%以上为优良；空腹血糖≤8.3mmol/L或下降10%～29%为尚可；血糖无变化或下降<10%为不良。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验、Ridit方法进行分析。
2 结果
2.1 血糖控制效果
304例糖尿病患者血糖控制优良92例(30.3%)，尚可124例(40.8%)，不良88例(28.9%)，304例糖尿病患者血糖控制率为71.1%。
2.2 相关知晓率
健康档案管理前后304例患者对糖尿病的诊断、并发症、合理运动、自测血糖、规律用药等的知晓率间差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3 讨论
糖尿病在我国已成为困扰居民、尤其是城市老年人群的主要疾病。2002年中国居民营养与健康状况调查[2]结果显示，我国大城市老年人糖尿病患病率高达16.97%。糖尿病患者门诊及住院费用逐年升高。卫生部发布《中国慢性病报告》[3]显示，2004年糖尿病患者住院医疗费用为4.40亿元，给国家、家庭和个人都造成沉重的经济负担。目前，糖尿病还是一种不可治愈的慢性疾病，但是通过积极预防血糖可以控制其并发症，延缓疾病的发展，降低近期和远期并发症的危险，以社区为基础的健康教育和健康促进是慢性病防治的重要策略已成为全球共识。国内多项研究社区健康教育项目显示出对慢性病的防治效果。糖尿病要早期治疗，一旦确诊即应积极治疗，治疗越早，血糖控制越好越易达标，达标越早，预后就越好。早期治疗是保护靶器官的关键。健康教育是一种干预措施，通过有计划有组织有系统的社会教育活动，促使人们改掉不健康的行为和饮食习惯，消除和减少影响健康的危险因素，从而预防疾病，促进健康，提高生活质量。通过干预治疗，可以减少并发症的进展。我们针对糖尿病患者的特殊需求，开展了长达2年的有针对性的健康教育活动，取得了良好的效果。通过管理该人群，营养知识、对待疾病的态度、饮食行为及生活方式都有明显的改善，增加了运动锻炼，强调膳食结构个性化管理[4]。社区健康教育活动是居民获取营养相关信息的重要途径，在社区开展健康教育活动十分必要，但应注意连续性和系统性 ......
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