腹腔镜与开腹的再次胆道手术治疗肝内外胆管结石的临床对照研究(2)
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参见附件。
1.3 手术方法
微创手术组：术前置胃管、尿管及术前肠道准备，麻醉采用气管插管全麻。采用脐下缘建立气腹，置入腹腔镜观察腹腔内粘连的情况，根据粘连情况，采取相应的松解，粘连病例以右上腹为主，多以原切口、肝下缘形成粘连区域。所有粘连均可沿腹壁进行松解，完成腹壁松解后，置入另外两个Trocar。然后沿肝脏脏面分离，以十二指肠球部作为标志，在其右侧的肝脏脏面下分离并找到胆总管，充分游离并经穿刺确认后，切开胆总管，通常我们采用赶、钳、吸、冲四种办法取石。所谓“赶”，即用吸引器按压胆总管十二指肠段，把位于胆总管下段的结石赶置胆总管的切口，而“钳”呢，即在直视下胆总管切口下的结石及肝内胆管的结石钳出；取胆总管上段及左右肝内胆管结石时，将吸引器经胆总管切口置入胆总上段挑起，由于肝内胆管均已经扩张，可观察到左右二至三级肝内胆管，甚至部分四级胆管，在直视下可以再用腹腔镜分离钳取出结石，然后再通过吸引器向肝内胆管“吸”引及“冲”洗，将结石冲吸出。通过这样处理后，大部分结石均已经取出，剩余部分可以通过胆道镜再取,当遇到肝内胆管狭窄,胆道镜无法进入,吸引器挑起来仍然无法显视时,可以通过肾镜进入,用钳钳碎较大结石并取出，对于梗阻性黄疸合并感染较严重时,原则上通畅引流后尽快结束手术,留置T管,缝合胆总管,残石待行二期手术。常规我们也在网膜孔处置管引流。开腹手术组：20例均在全麻或腰硬联合麻醉下作右腹直肌旁切口或肋缘下原切口进入。切口平均10～15cm。分离腹壁及肝脏脏面与腹腔内粘连的脏器，术中取石钳取石为主,同时再配合胆道镜及肾镜取石。
1.4 统计学处理
用SPSS12.0统计软件处理数据。计量数据以(χ±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验，P<0.05差异具有显著性。
2 结果
腹腔镜再次手术治疗肝内胆管结石手术创伤小、出血少、低蛋白发生率低、恢复快、伤口感染率低、残石率低。具体见表3。术中1次取尽结石29例，术后1～3次取尽8例，术后4次取尽结石3例。结石取净率100%，无残存结石发生。随访在第3、6、9、12个月，每半年电话随访1次。随访40例，随访时间3～57个月，平均29个月，其中1例仅随访2个月，结石无复发。
3 讨论
肝内外胆管结石术后复发率高达30%～70%，再次手术率高，肝内外胆管结石的复发主要病理原因是胆道的感染和梗阻，由于肝内外胆管结石是胆道外科中最复杂和最难治的非恶性疾病[2]，反复地剖腹不但增加了患者的创伤及痛苦，同时破坏了腹壁的肌肉及体表的神经，增加了切口脂肪液化及感染的机会，切口疝形成的几率也会增加，同时由于开放式手术不但破坏了腹腔正常的解剖结构，使腹腔内的组织暴露于空气中，增加了术后肠粘连及肠梗阻的机会。而腹腔镜微创取石，不但避免了腹壁肌肉体表神经的损伤及减轻腹腔内的干扰，同时减少了手术后远期并发症的出现，尤其对于再次胆道手术，疗效更明显。
由于腹腔镜手术的优势，目前国内外部分专家多主张微创治疗，同时患者也更容易接受。而对于腹腔镜下的再次手术，气腹的建立及胆总管的寻找、显露很关键，我们对于原手术切口距离脐上缘<2cm者，常采用开放式建立气腹，开放式建立气腹可以避免盲穿导致的内脏或大血管的损伤[3]；对于原手术切口距离脐上缘>2cm者，则可以采取半开放式建立气腹。腹腔内的分离主要是腹壁及肝脏的脏面与腹腔内组织之间的分离，在分离腹壁原手术切口时第一个操作孔的建立常在剑突下略偏于左侧，通过腹壁的悬吊张力，采用超声刀分离，因其不产生烟冒，凝切一次完成，遂步的分离后再建立第二及第三个操作孔。分离肝脏脏面的粘连，与开腹手术方法基本相同,需要紧贴肝包膜，可先易后难，从疏松处入手，逐渐向致密粘连分离。分离中我们发现，距手术病史越长，粘连多已经减轻，多成为膜状粘连，分离较容易[4]。最后显露胆总管,常以十二指肠球部偏右侧作为标志,寻找到一管状结构组织,经细针穿刺以确认。腹腔镜下显示清胆总管后，将胆总管切开，我们发现，所采用的赶、钳、吸、冲四步法取石，同开腹取石时一样的方便。首先是把胆总管切开后，通过使用吸引器的钝性挤压胆总管十二指段，可将胆总管下段的结石赶置胆总管切口下，然后再用腹腔镜分离钳或取石钳钳出，取肝总管及左右肝内胆管时，先用吸引器将肝总管挑起，由于肝总管及左右肝内胆管均扩张，可将腹腔镜靠近或伸入肝总管内，腹腔镜伸入到肝总管内，延伸了人眼的视角，可以清晰地看到左右肝管及其纵深分支开口[5]，在直视下可以再用腹腔镜分离钳将结石钳出，然后再通过吸引器的吸与冲相结合，大部份结石均能取出，剩余部份可以通过胆道镜再取，当遇到肝内胆管狭窄时，胆道镜无法进入取石时，我们也可以借助于肾镜，通过取石钳将结石钳碎取出。通过这种方法，我们发现比开腹时取石更具有优势，且微创意义明显。
该项研究我们通过对术后低蛋白血症的发生率、术前术后的胆红素值的改变、出血量、疼痛用药率、术后胃肠功能恢复的时间、手术时间的长短、伤口感染率、残石率等进行数据统计分析表明腹腔镜再次手术治疗肝内胆管结石手术具有创伤小、出血少、低蛋白发生率低、恢复快、伤口感染率低、残石率低的特点。
总之，我们运用该方法对腹腔镜再次胆道手术的临床研究表明，较开复手术具有更大的推广应用价值。
[参考文献]
[1] 黄志强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：305.
[2] 冯变喜.肝胆胰外科理论与实践[M].北京：科学出版社2007： 369-368.
[3] 蔡庆和,陈先祥,王江华,等.上腹部手术史者腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查62例分析[J] ......
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