手部肌腱损伤微创手术的修复研究(2)
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1.3 疗效评价
治疗3周后，根据TAM标准来进行评定。优：患指TAM和健侧相同；良：患指TAM>健侧的75%；中：患指TAM>健侧的50%；差：患指TAM <健侧的50%；劣：患指TAM比术前低[5]。
1.4 统计学处理
通过EpiData建立数据库，采用SPSS18.0软件进行统计学分析，对资料进行χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两种修复术治疗效果比较
见表1。可以看出，微创组和传统组的治疗效果有统计学差异(P<0.01)，微创组的整体治疗效果优于传统组。
2.2 不同Verdan分区治疗效果比较
见表2。不同分区的治疗效果不同，差异有统计学意义(P <0.05)，但优良率均不小于50.0%。其中Ⅰ组较Ⅱ组疗效较差，差异有统计学意义(χ2=12.29， P<0.01)，Ⅲ组疗效显著优于Ⅴ组(χ2=6.92，P<0.05)，Ⅳ组疗效显著优于Ⅱ组(χ2=6.87， P <0.05)，Ⅴ组疗效显著优于Ⅰ组(χ2=3.81，P<0.05)。
2.3 对照组与实验组术中照片
见图1～2。
3 讨论
肌腱及其腱周组织结构复杂，同时具有内源性和外源性自愈机制。因此肌腱损伤术后极易发生粘连，若滋养肌腱滑动结构的血管网和神经网同时发生损伤， 则术后恢复更为困难。传统方法修复加重损伤了肌腱的供血系统， 给术后修复带来不良影响。另外局部切除腱鞘，使得腱鞘不再对修复后的肌腱产生滑液的营养、润滑效果，影响恢复。用微创方法修复，可有效降低肌腱粘连的发生概率，取得比传统法更好的治疗效果。在微创手术中以下几点有利于得到更好的效果。①修复时间需尽量在受伤8h 内；②若深浅肌腱同时断裂，则需同时行深浅肌腱缝合；③尽量通过修复术使腱鞘保持完整性，修补缺损的腱鞘，发挥肌腱的内源性愈合能力；④避免过紧的外固定，及时早期进行功能康复训练。
损伤深浅肌腱时，传统方法只对深肌健进行修复，同时行浅肌腱切除。这种方法对手指功能的恢复有一定的不良影响。作者根据损伤的浅肌腱部位差异，采取相应的缝合方式。损伤发生在屈指浅肌健分叉部以近的部位，采取同时修复深浅肌腱的缝合方式；损伤发生在屈指浅健分叉部以远的部分， 则可以只保留肌健止点2~4mm，切除其余受损部分，但需注意减少过分暴露粗糙面[6]。微创组经这样处理后， 避免了严重粘连的出现， 手指功能恢复较理想。
传统上习惯于修复术后外固定3周，再进行功能康复训练，并认为外固定休息有利于肌腱发挥外源性修复，过早的功能康复训练可能增加吻合口断裂的风险，甚至引起撕裂，严重影响修复效果。近年来，早期即进行控制性被动功能康复训练渐渐得到应用。这种观点认为早期功能康复训练有利于增加肌腱的张力，避免损伤局部发生水肿，将粘连控制在最小范围[2]。作者采用津下法和改进改良Kessler法修复肌腱， 于术后第2天指导患者进行被动控制性活动患指。其可能的预防粘连发生的机制在于[7]，早期被动控制活动限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱与周围组织的粘连活动，即使发生轻微粘连，被动控制功能训练活动也可改变其生物学表现，避免其可能对肌腱正常滑动功能恢复产生的不良影响。与此同时，控制性被动活动有利于发挥内源性愈合功能，主要表现为使得腱外膜细胞大量生长，并合成所需的胶原；使纤维细胞及血管网沿着肌腱的纵轴方向生长；促进肌腱受损处形成有利的滑膜腔隙并形成一定量的滑液；控制修复区的炎性反应，避免肌腱水肿，限制生成过度的瘢痕组织[8]。
腱鞘的完整性对肌腱功能的正常发挥有着非常重要的作用[9]。①有效防止肉芽组织过度增生、防止过度纤维化引起的粘连；②腱鞘内滑液对于肌腱完成正常的滑动有重要意义；③除血供外，滑液还可为肌腱提供一定的营养。因此，微创组通过严格的微创操作最大限度地保留了肌腱的自然结构，促进了肌腱的内源性愈合，取得了较为满意的治疗效果。
[参考文献]
[1] 钟世镇，张正治.屈肌腱的外科解剖学[J].解放军医学杂志，1989，14(1)：61-62.
[2] 廖小波，贺凤楼.改良Kessler法修复新鲜肌腱损伤84 例[J].广西医学，2007，29(4)：504-505.
[3] 王金昌，王天斌，李炳万.手部Ⅱ区屈肌腱损伤修复后鞘内置入法的回顾：413例随访[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(44)：8671-8673.
[4] 刘景臣.手部屈肌腱损伤的微创手术外科修复分析[J].临床研究，2010，9(12)，921-922.
[5] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J] ......
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