BiPAP治疗对中、重度COPD患者上腹部手术疗效观察(2)
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1.4 统计学处理
数据以(χ±s)表示，治疗前后数据比较用配对t检验；组间计数资料的比较用χ2检验，选择检验水平α=0.05。
2 结果
2.1 治疗前两组患者入选情况
见表1。治疗组和对照组各指标间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组患者手术当天(术前)各项指标比较
治疗组术前PaO2、FEV1即有所提高但差异无统计学意义，见表2。
2.3 两组患者手术前及手术后7d的PaO2比较
治疗组术前PaO2与对照组比较差异无统计学意义，术后两组患者PaO2均有下降，对照组下降程度与治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后5天恢复至术前水平，对照组术后7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4 两组患者手术前及手术后7d的PEFR比较
治疗组术前PEFR与对照组比较差异无统计学意义，术后两组患者PEFR均有下降，对照组下降程度较治疗组差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组术后第5天恢复至术前水平，对照组术后第7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.5 两组患者术后并发症比较
两组患者术后并发症发生情况的比较显示：治疗组6例出现肺部并发症，均为呼吸衰竭，无一例因痰液无力咳出而出现肺不张或肺膨胀不全。对照组11例出现肺部并发症，其中3例因痰液无力咳出而出现肺膨胀不全或肺不张，需纤维支气管镜吸痰，8例手术后第3天因呼吸衰竭而改用无创BiPAP治疗，治疗4d后恢复。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。两组患者均无消化道出血的发生。治疗组4例出现胃肠胀气，对照组3例出现胃肠胀气，两组比较差异无统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
上腹部手术后肺部并发症的发生与多种因素有关[1，5，6]，对存在严重肺功能障碍的中、重度COPD患者，上腹部手术后肺部并发症的发生率更高。一些研究表明上腹部手术后的疼痛、膈神经反射抑制[7]及痰液无力咳出、肺膨胀不全等导致患者术后肺功能减退，使并发症发生率增加。而术前、术后呼吸功能锻炼能明显减少手术后呼吸系统的并发症发生[8]。
本研究中，治疗组在术前使用BiPAP治疗后，PaO2即有明显提高，术后PaO2略有下降但差异无统计学意义。对照组术后PaO2明显下降，术后第2天开始恢复，第7天恢复至术前水平，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，我们发现治疗组术前PEFR既有明显提高，术后两组患者PEFR均有明显下降，均在术后第2天开始恢复，治疗组术后第5天恢复至术前水平，对照组术后第7天恢复至术前水平。进一步研究发现，治疗组PEFR术后下降程度明显小于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示术前短期的BiPAP治疗并不能明显提高FVC，但可以明显改善患者气流受限的程度，纠正低氧血症。同时围手术期BiPAP治疗并不能阻止患者术后肺功能减退，但可以明显减轻患者术后肺功能减退的程度。
膈肌功能障碍后引起的呼吸泵活动转移，导致肺通气/血流比例明显失调，低垂部位肺泡血流远远大于通气。而膈肌张力降低使功能残气量降低，垮肺压增大。咳嗽、咳痰能力下降，使分泌物潴留，堵塞小气道。BiPAP通气方式是压力支持通气(PSV)加上PEFR，它能自由地调节吸气末正压和呼气末正压。PSV能最大限度地减少呼吸功，防止呼吸肌疲劳。同时PSV通过调节吸气流速使肺内气体更均匀分布，从而改善气体交换[9，10]，同时BiPAP还可以增强呼吸肌(尤其是膈肌)的力量和耐力，并通过减轻吸气肌的负荷，使疲劳的肌肉(膈肌)得到休息。休息后的膈肌肌肉供血增多，能量供应充足，肌纤维营养改善，吸气时肌小节处于较适的初长位置，从而产生更大的收缩力，使通气量增加[11]。通气量增加后患者气体交换、咳嗽、咳痰能力均可随之改善。
综上所述，我们认为中、重度COPD患者围手术期BiPAP治疗在术前可以有效地改善患者气流受限的程度，纠正低氧血症。术后减轻由手术引起的肺膨胀不全的程度，增加通气量。使术后患者气体交换改善、咳嗽排痰能力改善从而减少术后并发症的发生。
[参考文献]
[1] Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications[J]. Chest，1999，115(5 Suppl)：77S-81S.
[2] Hilbert G，Gruson D，Gbikpi-benissan G，et al. Sequential use of noninvasive pressure support ventilation for acte exacerbations of COPD[J]. Intensive Care Med，1997，23：955-961.
[3] Lien TC，Wang JH，Wu TC. Short-term effects of nasal pressure support ventilation in acute exacerbation of hypercapnic COPD[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei)，1996，57：335-342.
[4] 中华医学会呼吸病学分会. 慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志，1997，20：199-203.
[5] Stucki A，Bolliger CT. Evaluation of surgical risk in patients with COPD[J]. Ther Umsch，1999，56：151-156.
[6] Gass GD ......
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