联合使用普贝生、催产素在孕足月引产中的价值(2)
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1.2.2 评估标准 计划分娩成功标准：计划分娩第三天予人工破膜引产+催产素引产后如出现规律宫缩伴宫颈管展平及宫口开大为计划分娩成功，否则为计划分娩失败。
1.2.3 观察指标 分别用两种不同方案促宫颈成熟，规范、充分引产3d，观察两组的引产成功率(进入临产数)。观察引产成功病例平均临产时间，临产前剖宫产率、引产失败的对比。
1.3 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行数据统计处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或精确卡方检验。以P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 引产后效果比较
24h后研究组Bishop评分为(9.2±1.4)分，高于对照组的(5.9±1.2)分，两者差异有统计学意义(P<0.05)。经过规范引产后，研究组有93例进入临产，高于对照组的45例，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。对比两组进入临产孕妇的平均临产时间，研究组平均临产时间(30.1±16.2)h短于对照组(46.7±22.4)h，差异有统计学意义(P<0.05)。临产前剖宫产数研究组(包括引产失败、社会因素等)有7例，显著低于对照组的55例，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 两组临产前剖宫产原因比较
对两组临产前剖宫产原因进行比较，剖宫产原因为：社会因素、胎窘、引产失败。经比较，研究组因社会因素、引产失败行剖宫产的比率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组间因为胎窘指征行剖宫产的例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3 不良反应
研究组有4例出现子宫过度刺激，终止带轻轻向外带出或取出药物后好转；3例出现腹泻，3例出现发热，2例出现恶心和呕吐，均为暂时的，经对症处理或短暂观察后好转。
3 讨论
既往临床上处理引产时往往直接使用催产素引产，忽视了宫颈的成熟度，导致较高的引产失败率及剖宫产率。普贝生是1995年经美国FDA批准用于妊娠晚期促宫颈成熟的前列腺素E2(PGE2)阴道栓剂，是目前欧美国家促宫颈成熟药物的首选制剂，并证实安全有效[3]。应用普贝生不仅能促宫颈成熟，同时有诱发临产的作用，但我们临床观察到部分病例使用普贝生24h后仍未临产，仍需加用催产素才能进入临产。
研究组在用药后24h宫颈Bishop评分均高于对照组，并有统计学差异，显示出普贝生促宫颈成熟的良好效果，和相关文献报道一致[4]。普贝生通过使宫颈释放胶原溶解酶并降解胶原纤维、增加子宫对催产素的敏感性、增加内源性前列腺素E2的释放，使宫颈平滑肌松弛来达到促宫颈成熟的效果[5]。而由于子宫的催产素受体主要在宫体，催产素主要通过宫体收缩间接促进宫颈成熟，故临床效果较差。
经过规范引产后，研究组引产成功率(93%)高于对照组(45%)，并有统计学差异，同时研究组平均临产时间(30.1±16.2)h，短于对照组(46.7±22.4)h，有统计学差异，说明应用普贝生联合催产素引产能提高引产成功率，同时缩短临产时间，和既往文献报道一致[6]。同时我们观察到研究组在临产前剖宫产率(7%)明显低于对照组(55%)，有统计学差异。进一步对两组临产前剖宫产指征进行分析发现，在剖宫产指征中研究组因社会因素、引产失败而手术的比率明显低于对照组，差异有统计学意义。这可能是由于研究组应用普贝生后，宫颈成熟度有明显改善，较快地进入临产，提高了孕妇对阴道分娩的信心，从而减少了因社会因素等原因的剖宫产。而对照组引产后宫颈成熟度变化不大、引产效果较差，引产成功率较低，增加了引产失败率，同时增加患者焦虑的情绪，容易使患者在相对较长的引产过程中以社会因素剖宫产终止妊娠。有报道近年来社会因素剖宫产已成为剖宫产指征的首位因素[7]。因此联合使用普贝生、催产素在宫颈未成熟孕妇中引产，对提高引产成功率及降低社会因素剖宫产率具有较大的临床意义。
我们观察到研究组联合使用普贝生、催产素后仍有4例引产失败，这4例产妇在普贝生作用24h后取出时宫颈Bishop评分均较低，为(6.6±0.8)分，因此对于使用普贝生1枚促宫颈成熟后效果不佳是否考虑使用第2枚值得我们探讨。同时我们观察到研究组使用普贝生后对产程有一定的影响，特别是第一产程较快，因此应用普贝生后应注意患者的反应，并提前做好接生等准备。使用普贝生后对各产程的影响及新生儿的影响，值得我们进一步总结分析。
普贝生系控释系统，药物以恒定的速度释放，同时带有可复性装置，保证了操作上的安全性。宫缩过度刺激是普贝生的主要副作用。研究组在普贝生应用过程中有4例孕妇发生子宫过度刺激，发生率为4%，和文献报道相符[8]。我们将终止带向外带出或取出药物后好转，这4例孕妇最终从阴道分娩正常的新生儿。其他副作用如腹泻、发热、恶心和呕吐发生率少，并在短暂观察或对症处理后好转。在2组内均有2例出现胎窘，二者并无明显统计学差异，说明普贝生在引产期间并不增加胎窘的发生率，具有较高的安全性。
综上所述，我们认为在足月妊娠引产中联合使用普贝生、催产素副作用少并能提高引产成功率，缩短临产时间，能减少因引产失败、社会因素剖宫产率，这对降低产科剖宫产率、提高阴道顺产率、增进产妇身心健康具有重要社会意义，值得临床推广[9]。
[参考文献]
[1] Romanelli M，Rldiani E，Burnelli L，et al. Pharmacological induction of labour：benefits and risks[J]. Minerva Ginecol，2007，59(4)：347-355.
[2] Arduini M，Giri C，Giannone L，et al. “Prepidil versus propess”：pharmacological induction of labour with dinoprostone[J]. Minerva Ginecol，2008，60(2)：127-133.
[3] Kalkat RK，McMillan E，Cooper H，et al. Comparison of dinoprostone slow release pessary (Propess)wih gel(Prostin)for induction of labour at term-a randomized trial[J]. Obstet Gynaecol，2008，28(7)：695-699.
[4] Mazouni C，Provensal M ......
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