腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析(2)
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注：手术时间与无粘连组比较，差异有统计学意义(*t=4.037，△t=2.678，P<0.05)；出血量与无粘连组比2.2 两组两种入路并发症及术中转开腹情况比较
无粘连组57例，无一例术中转开腹，2例(3.51%)发生并发症，其中胆囊前三角入路29例中发生并发症2例(6.89%)，其中胆管损伤1例，出血1例；胆囊后三角入路28例无一例发生并发症，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义(χ2=6.361，P<0.05)。粘连组63例，4例(6.35%)术中转开腹，其中胆囊前三角入路3例(10.71%)，胆囊后三角入路1例(2.86%)，差异具有统计学意义(χ2=4.829，P<0.05)；发生并发症5例(7.94%)，其中胆囊前三角入路4例(14.29%)，出血1例，胆管损伤1例，胆漏2例；胆囊后三角入路有1例(2.86%)胆漏，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义(χ2=5.396，P<0.05)。
3 讨论
胆囊三角是胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区域。由于胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，因而是胆道手术极易发生误伤的区域。术中明确解剖结构是避免损伤胆管、血管的前提，而胆囊炎症常伴随不同程度的粘连，由于粘连的范围及程度，可能出现腹腔粘连、水肿、粘连组织肌化等，严重影响胆囊的分离[2]。为比较不同入路在粘连情况下的应用价值，本研究选择63例存在粘连和57例无粘连且符合LC适应证的患者分别采用胆囊前三角及后三角入路行LC进行比较。
LC置入腹腔镜后视角是从脐孔处几近水平的向头侧观察，由于胆囊管的遮挡，以致胆囊三角暴露面及显示区域较狭小；尤其在炎症状态下，胆囊三角由于粘连变形而显得更小，增加了手术的难度。LC术中，若胆囊三角区充血水肿、粘连或呈萎缩性改变时，单纯分离前三角较难以准确辨识肝外胆道结构，会增加误伤胆囊动脉及肝外胆管的风险[3]。
胆囊后三角是尖端朝前的三角形间隙，右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面[4]。在腹腔镜下胆囊后三角相对胆囊三角而言解剖特征相对宽大，可清晰显示结构，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉，易于分离，避免了损伤血管风险；尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角仅变形轻微甚至不变形，仍可清晰辨识；且胆囊后三角组织亦相对较疏松，易于分离操作。
本研究结果显示，在粘连组和无粘连组中，胆囊后三角入路并发症及中转开腹例数均较胆囊前三角入路少，粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，说明胆囊后三角入路在LC手术中，特别在存在粘连情况下较胆囊前三角入路有充分显示胆囊“颈管”关系、可解剖空间大、解剖标志清晰的优势。值得注意的是，无论何种入路，在LC过程中发现严重粘连、炎性出血较重、无法完全清晰分离胆囊三角时应果断转开腹，避免胆管损伤。
综上所述，胆囊后三角入路三孔法LC安全可行、容易掌握，手术并发症少，尤其适用于胆囊三角存在粘连患者。
[参考文献]
[1] 雷海录，张康泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：79.
[2] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003 ......
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