自体骨移植修复重建下颌骨缺损的临床研究(2)
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游离髂骨151 14 93.33
吻合血管的腓骨瓣4 04 100.00
表237例患者下颌骨缺损修复重建后下颌骨情况(χ±s，mm)
缺损修复材料 n 残余下颌骨 新建下颌骨
高度距牙合平面高度距牙合平面
游离肋骨 1842.0±2.39.8±1.335.6±3.2 10.3±1.6
游离髂骨 1541.5±2.510.2±1.633.9±2.9 11.1±1.9
吻合血管的腓骨瓣 441.8±2.210.0±1.430.2±2.4 9.8±1.5
2.2随访结果
随访1～5年，术后患者面部畸形不明显，对外形较为满意。16例患者进行了活动义齿修复，8例患者延期牙种植体修复恢复，咀嚼功能良好。随访时均摄CT或全景片检查；游离移植髂骨和肋骨均有不同程度吸收现象，尤其肋骨移植较为明显，而带血管的4例腓骨复合组织瓣修复者则未见骨吸收现象。
3讨论
截至目前，在下颌骨缺损的修复方法中，自体骨移植应用最为广泛。移植骨常游离自体髂骨、肋骨、腓骨复合组织瓣等。自体髂骨、肋骨游离移植具有如下优点[4]：①骨源充足，取材方便，无排斥反应；②操作相对简便，不需特殊设备，术后护理简单，可在基层医院开展；③髂骨体积较大，有一定的自然弯曲度和厚度，骨松质丰富，可满意恢复下颌骨体部、角部形态。肋骨有一定长度，易塑形，可修复升支及髁突，尤其是肋软骨充作髁突。对半侧下颌骨完全缺失病例可用髂骨、肋骨联合移植，髂骨修复颏体部，肋骨修复升支和髁突。其缺点是移植骨吸收明显，尤其是肋骨，其骨松质较少，更易发生部分甚至完全吸收；抗感染能力较差，对植骨床条件要求较高；肋骨自身高度和宽度有限，修复颏体部不能有效恢复牙槽嵴高度，大部分病例后期安装义齿困难。本研究中，术后游离肋骨、游离髂骨的移植成功率分别为88.89%、93.33%，其中游离肋骨组中有2例因局部感染，最终导致移植骨坏死取出。
自1989年Hidalgo首次报道应用腓骨肌瓣修复下颌骨缺损以来，大量的基础与临床研究证实，在修复下颌骨的功能和外形等方面，腓骨肌复合瓣是一种安全有效的组织瓣[5]。血管化腓骨移植重建下颌骨，由于腓骨骨肌皮瓣具有供骨长度足够、可根据下颌骨缺损的部位和形态进行塑形、组织量适中、术后受区外形较好、皮岛在修复软组织缺损外形好等优点。因此，腓骨骨肌皮瓣是目前修复下颌骨大型复合组织缺损的最佳选择，在超过半侧下颌骨缺损及全下颌骨缺损的修复中具有明显的优势[6]。腓骨最大的缺点是重建后下颌骨高度不足，移植骨难以达到正常牙槽嵴高度。有人应用折叠腓骨修复下颌骨缺损以克服其高度的不足[7]。这种吻合血管的骨移植，一般均可获得充足的血液供应，在愈合过程中，不需依赖受植床的成骨细胞爬行替代，移植骨中大量成骨细胞也不需经过被吸收过程，在吻合血管后移植骨块与受植区即可与骨折一样完成受植床的愈合。本研究中，4例吻合血管的腓骨瓣经移植修复成功率达到100%，随访1～5年未见骨吸收现象。
在下颌骨缺损的修复重建过程中，植骨床的准备十分重要，植骨床必须有良好的血供，植骨部位必须有足够的软组织覆盖。勉强拉拢缝合后，则创口易于裂开和并发感染。本研究中移植失败的3例及创口二期愈合的病例中，均为口腔侧创口裂开感染所致。术中，笔者对口腔黏膜均行间断加褥式双重缝合，黏膜下细肠线加强缝合二层，严密封闭软组织死腔，尤其要注意消除颌骨断端与移植骨之间的三角形间隙，使软组织与移植骨紧密接触。为便于后期牙列修复，可在前庭沟底部低于移植骨顶端一定高度的黏膜下层，围绕植骨块以包围圈式缝合，使缝合后的前庭沟黏膜，形成一定高度牙槽嵴。移植骨的可靠固定与植骨成功有密切关系，本研究中骨接合处以钛板行坚固内固定，术后辅以颌间固定，增强了移植骨的稳固性。综上所述，可见在修复方法的选择上，均应根据患者下颌骨缺损的情况，综合考虑不同修复方法的优缺点，制定个体化的修复重建方案，力争达到最佳的修复效果。
[参考文献]
[1] Goh BT,Lee S,Tideman H,et al.Mandibular reconstruction in adults:a review[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37(7):597-605.
[2] 卢保全，张凯，李建成，等.游离髂骨移植修复下颌骨缺损59例临床观察[J]. 口腔医学，2005，25(2)：124-125.
[3] 洪碧波，陈关福，严君烈.钛复合骨移植在下颌骨肿瘤术后骨缺损中的应用[J].口腔医学 ......
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