维持性血透患者频发透析相关心律失常的原因及防治方法(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(2864KB，3页)。
2.3 频发组血透中不同时段心律失常类型
将血透过程中第1～4小时，平分为4组，频发组患者各时间段发生的常见心律失常类型分布见表3。提示心房颤动、阵发性室上速常发生于血透第3～4小时，窦性心动过缓常见于血透第1小时。
2.4 两组透析前后血钾浓度比较
将两组患者3个月中透析前后血钾作比较，发现两组透析前血钾浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，而频发组的平均透析后血钾浓度低于非频发组(P<0.05)。见表4。
2.5 转归
对血液透析中出现心律失常的患者，有低血压、大汗、肌肉痉挛等失衡症状者，予减慢血流量，停止超滤，给予静脉输注生理盐水或静推50%高渗葡萄糖，若症状仍不能缓解或发生严重的心律失常，需注意有无合并电解质紊乱，根据血电解质变化情况酌情使用抗心律失常药物。本组观察期间无一例死于透析相关心律失常。
3 讨论
血液透析中发生心律失常的原因是多方面的，可能的相关因素有：与尿毒症引起的电解质紊乱、酸碱平衡失调及自主神经功能损害有关；与患者合并的或由尿毒症继发的心血管疾病有关，如合并冠心病、高血压心脏病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等；血液透析本身也可诱发心律失常，如透析中血钾下降、血钙的浓度变化等[2]。本组资料显示血液透析过程中的心律失常发生率为13.93%，与国外报道的发生率基本一致[3]，同时发现年龄偏大、原发病为高血压或糖尿病、合并贫血或心肌缺血者更易频发心律失常，其发生率高达20.83%。
血透中最重要的电解质紊乱是血钾紊乱，可增加心律失常的发生。本组观察到，频发心律失常者透析前后血钾变化更大，室性期前收缩、窦性心动过速的发生率更高。高血钾时，心肌兴奋点下降，心肌收缩无力，造成心力衰竭；高血钾会造成房室交界区的传导阻滞，使窦房结冲动下传心室受阻，出现窦缓或房室传导阻滞；高血钾还会造成心室异位起搏点兴奋性提高，出现室性期前收缩。所以频发心律失常组血透第1小时内发生的心律失常，常见的为室性期前收缩、窦性心动过缓。低血钾时，心肌细胞自律性和兴奋性增加，有效不应期缩短，易于产生心律失常，多为快速性心律失常，此外，低血钾是发生房颤的独立危险因素。故在血透第2～4小时常发生窦性心动过速、心房颤动、阵发性室上速，与透析中血钾纠正过快、过低等有关，对于高血钾倾向患者采用降阶梯钾浓度透析液，透前低血钾患者采用较高钾浓度透析液或可以减少透析相关心律失常的发生[4，5]。
由于血液透析中超滤脱水使血容量急剧减少，透析间期体重增加，血容量增加，产生透析前后血容量急剧变化，可导致血液透析中心律变异性降低，增加透析中心律失常的发生率，因此，降低超滤率，避免透析前后血容量的变化过大，是减少透析相关心律失常发生的重要措施[6]。故每次超滤量一般不超过干体重的3%～5%，对于容量负荷过高的患者可增加血透次数、延长透析时间以减少心律失常的频繁发生。本组提示，频发心律失常组与非频发心律失常组在超滤量≥3kg/次的平均例次上无显著统计学差异，可能与频发心律失常者年龄普遍偏大、本身不能耐受较高超滤量而调低了超滤量有关。
本组观察到，透析中发生心律失常时的临床表现多种多样，频发组所发生的323例次中43.65%患者没有任何自觉症状，因此加强对透析中患者血压、心率、心律及不适症状的监测与观察，特别是容易发生心律失常的透析中后期，尤为重要。
综上所述，维持性血透患者透析中心律失常的频繁发生是多种因素综合作用的结果，频发心律失常与患者年龄偏大、合并贫血、心肌缺血、透后低血钾等有关。对于透析中心律失常的高危患者，特别是原发病为高血压或糖尿病所继发的，或者已合并明显的贫血、心肌缺血的老年肾衰竭患者，积极治疗基础心脏病，控制高血压，改善冠状动脉供血，改善贫血，改善心肌营养等，可有效降低心律失常的发生。
[参考文献]
[1] 王质刚. 血液净化学[M]. 第2版. 北京：北京科技出版社，2003：101-108.
[2] 陈瑛，张凤琴，王琪琼. 血液透析中心律失常的临床观察及防治[J]. 中国血液净化，2005，4(4)：229-230.
[3] Portolés J，López-Gómez JM，Aljama P. Cardiovascular risk in hemodialysis in Spain：prevalence，management and target results(MAR study)[J]. Nefrologia，2005，25(3)：297-306.
[4] 袁利，徐贵华，赵晋媛，等. 透析液钾浓度对血液透析患者血钾和心律的影响[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2864KB，3页)。