阿替普酶溶栓后抗凝治疗对急性脑梗死患者的疗效及安全性研究(2)
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1.2 治疗方法
全部入选对象均给予阿替普酶0.9mg/kg静脉注射，用药后即刻复查颅脑CT，排除脑出血。抗凝组32例给予肝素钠静脉泵入，调整剂量使APTT较基线值延长，3d后改为氯吡格雷或(和)阿司匹林口服；非抗凝组32例24h后予氯吡格雷或(和)阿司匹林口服。
1.3 疗效评定[3]
根据美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)于治疗前后进行一次评分。①基本痊愈：NIHSS减少90%～100%，病残程度0级；②显著进步：NIHSS减少46%～89%，病残程度1～3级；③进步：NIHSS减少18%～45%；④无变化：NIHSS减少或者增加18%以内；临床有效率为基本痊愈和显著进步、进步总和。
1.4 观察指标
比较两组的疗效、NIHSS评分的变化以及安全性。
1.5 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示，两组总有效率比较采用非参秩和MannWhitney U检验，P<0.05表示差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 抗凝组与非抗凝组疗效比较分析
抗凝组基本痊愈率为25.0%，非抗凝组基本痊愈率为15.6%，两组痊愈率比较采用非参秩和MannWhitney U检验：Z=-2.314，P=0.0164，抗凝组总有效率为90.6%，非抗凝组总有效率为71.9%，两组总有效率比较采用非参秩和MannWhitney U检验：Z=-2.693，P=0.0069，说明抗凝组的疗效优于非抗凝组(P<0.05)，两组比较差异有统计学意义，具体见表2。
2.2 抗凝组与非抗凝组NIHSS评分治疗前后的变化
两组NIHSS评分溶栓后24h与溶栓前相比均明显降低(P<0.05)，但两组溶栓前NIHSS评分及溶栓后24hNIHSS评分组间比较，差异并无显著性，P>0.05。两组NIHSS评分溶栓后7d以及溶栓后14d均较溶栓前明显降低(P<0.05)，且抗凝组溶栓后7d以及溶栓后14d的NIHSS评分较对照组降低更明显(P<0.05)，两组上述分别比较差异具有统计学意义，具体见表3。
2.3 安全性
抗凝组和非抗凝组分别死亡1例，抗凝组出现症状性脑出血2例， 非抗凝组出现症状性脑出血3例，两组死亡率及脑出血发生率差异并无显著性，P>0.05。
3 讨论
急性脑梗死灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成；而缺血半暗带内脑组织损伤具有可逆性，在治疗和恢复神经系统功能上有重要作用[4]。脑缺血后通过花生四烯酸代谢途径和白细胞途径产生大量自由基，自由基可损伤DNA引起细胞凋亡，炎症过程进一步破坏神经元自稳机制，并导致大批的神经元死亡和永久性功能丧失。较长时间缺血后更易引起瀑布式的自由基连锁反应，脂质膜损伤，通透性增加，各种细胞器解体，加重细胞毒性脑水肿；攻击血管内皮细胞，加重血管源性脑水肿。脑水肿压迫周围微循环，使血管淤滞，微血栓形成，微循环障碍的加重更进一步减少了脑灌流量，加重了缺血、水肿、颅高压的恶性循环[5]。脑动脉粥样斑块的破裂，以及血小板活化和血栓形成在脑梗死的形成过程起重要作用。因此， 超早期溶栓治疗急性脑梗死可以最大限度地重建缺血区循环、抢救处于可逆性损伤状态的神经细胞、缩小梗死面积、降低致残率、提高患者病后生活质量。
阿替普酶(alteplase)是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前惟一被批准用于急性缺血性卒中患者的药物， 随机对照试验已经证实了发病3h时间窗内静脉应用阿替普酶溶栓的安全性和有效性。rt-PA对纤溶酶原亲合力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲合力小，全身纤溶作用不明显[6-7]。梁华峰等[8]将35例急性脑梗死患者(治疗组)使用阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓治疗，以同期非溶栓治疗的具有相同条件的患者30例作为对照组。结果治疗组的NIHSS 6h、24h、7d评分减少程度高于对照组 (P<0.05)，说明阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全、有效的，并能显著改善患者神经功能缺损症状。
我院于1999年1月~2011年6月临床诊断为急性脑梗死患者64例，全部入选对象均给予阿替普酶0.9mg /kg静脉注射，其中抗凝组32例给予肝素钠静脉泵入，调整剂量使APTT 较基线值延长，3d后改为氯吡格雷或(和)阿司匹林口服；非抗凝组32例溶栓24h后予氯吡格雷或(和)阿司匹林口服。结果显示，抗凝组基本痊愈率为25.0%，非抗凝组基本痊愈率为15.6%，抗凝组总有效率为90.6%，非抗凝组总有效率为71.9%，两组基本痊愈率及总有效率比较，抗凝组的疗效优于非抗凝组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组NIHSS评分溶栓后7d以及溶栓后14d均较溶栓前明显降低(P<0.05)，且抗凝组溶栓后7d以及溶栓后14d的NIHSS评分较对照组降低更明显，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，且两组死亡率及脑出血发生率差异并无显著性，P>0.05。与上述文献报道结果基本一致，以上证明，在急性脑梗死发病后 3～6h内静脉注射阿替普酶是安全和有效的，且溶栓后进行抗凝治疗有利于急性脑梗死患者急性期神经功能的恢复[9]。
[参考文献]
[1] 吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：159.
[2] 王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2004：135.
[3] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议 ......
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