低温射频消融扁桃体与腺样体治疗儿童OSAHS的疗效观察(2)
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2 结果
术后6h即可进食少量流体或半流质，术后3～5d出院。术后创口白膜生长良好(见图1，2，3)，其中6个患者术后24h内出现创口少许出血，在临时应用止血药物后均能止血，考虑与术中止血不彻底有关。术后1个月行咽部检查及鼻内镜检查，56例无扁桃体和(或)腺样体残留，咽鼓管咽口无瘢痕粘连，黏膜生长良好。22例有少许腺样体组织残留，以咽鼓管圆枕处为主，但患者均无耳闷、听力下降等不适主诉。随访6个月，65病例临床症状均有不同程度的改善，其中31例睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠憋醒、鼻塞、耳闷等症状基本消失，达到治愈标准，22例上述症状明显好转，12例症状有减轻。全部病例中5例失访，8例术后尚未满6个月，尚未复查PSG。
65例手术前后PSG结果见表2，患者术后AHI较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后LSaO2较术前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[2]，多导睡眠监测(PSG)是诊断OSAHS的主要依据，以睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)大于5为异常；最低动脉血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)低于0.92定义为低氧血症。满足以上两条即确诊OSAHS。其临床分度：轻度：5≤AHI≤10，0.85≤LSaO2≤0.94；中度：10
扁桃体和腺样体作为咽淋巴环的组成部分，对机体具保护作用，但长期、反复的炎症刺激，易造成扁桃体和(或)腺样体的病理性肥大，从而引起上气道狭窄[4]，进而引起一联串的病理生理变化，是儿童OSAHS、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎等的主要病因。腺样体肥大的诊断依据：以腺样体阻塞后鼻孔范围划分：Ⅰ度：≤25%；Ⅱ度：26%~50%；Ⅲ度：51%~75%；Ⅳ度：≥76%。或鼻咽部CT测量A/N比值用以观察腺样体肥大的程度，A/N比值<0.60为正常范围，0.6~0.7为中度肥大，>0.70为重度肥大。临床诊断的腺样体肥大多指Ⅲ度及以上伴有临床症状者。
随着科学技术的发展进步，微创手术越来越受到人们的重视。由于低温等离子射频消融具备出血少、易止血、损伤小、易恢复等特点，并且在鼻内镜的配合使用下视野清晰、定位准确，因而在扁桃体及腺样体肥大的手术治疗过程中，越来越被耳鼻咽喉科临床医师所接受。低温等离子射频消融系统原理是利用高频电流在双极射频电场间产生离子震荡，形成低温等离子薄层，层中离子被电场加速，组织内产生热效应，并使组织在40～70℃低温下分解为碳水化合物和氧化物，造成病变组织液化消融，从而达到靶组织体积减容的效果。结合我科至今的78例病例，每例病例术中出血基本控制在10mL以内，术后创口白膜生长良好，术后疼痛、水肿轻微，术后6h即可进食流体或半流质，术后PSG各项指标均有不同程度的改善，生活质量明显提高。
总结我科近几年的手术经验教训，笔者有以下体会：①术前应先明确腺样体边界，确认其与圆枕及咽鼓管咽口的毗邻关系，操作时始终保持刀面朝向腺体；②对于圆枕表面少许腺样体残留，笔者结合以上病例随访认为少许残留不影响预后，残留组织会随着年龄的增长逐渐萎缩；③为提高射频刀头使用效率，防止吸引口堵塞，操作时应尽可能以刀头侧缘黄色火光接触切割，以刀面按压出血点止血，点按式踩踏脚控板；④原则上射频刀头均应为一次性使用材料，但结合国情考虑，一般70刀头在扁桃体及腺样体手术中最多可使用5～6次，而判断刀头能否再次使用以将刀头置于生理盐水中，观察其有无黄色火光为准。⑤目前鼻内镜辅助下腺样体射频消融术有经口及经鼻两种方式，考虑到儿童鼻腔狭小，经鼻方式有可能对鼻腔黏膜造成损伤，且需两侧鼻腔相继操作，大大延长了手术时间，增加了术中出血及术后软腭水肿(导尿管牵拉)可能，故笔者推荐以鼻内镜经口方式为宜。
目前低温等离子射频消融治疗儿童扁桃体与腺样体肥大所取得的良好疗效已越来越被耳鼻咽喉科临床医师所承认，虽然该项技术与传统术式相比费用较高，但相信随着国人生活水平的不断提高，低温等离子射频消融技术将逐渐取代传统术式，广泛应用于耳鼻咽喉科临床治疗。
[参考文献]
[1] 廖耿辉，娄明武. 小儿腺样体肥大的CT表现[J]. 实用放射学杂志，2005，21(8)：865-867.
[2] 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会 ......
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