两种方法治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效分析(2)
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2.2 两组间术后10周及12个月比较
两组间术后10周比较，Cobb角(t=0.65，P>0.05)与椎体压缩率(t=0.84，P>0.05)均无显著性差异，但在术后12个月两组间比较均有统计学意义(Cobb角t=4.06，P<0.01；椎体压缩率t=4.79，P<0.01)。见表1。即远期随访发现 B组利于椎体高度的恢复，并且可以防止椎体高度的丢失，减少矫正角度的丢失。
2.3 并发症发生情况
B组无内固定失效，A组内固定失效2例，占7.7%。B组随诊出现腰背轻度疼痛1例，占4.7%，经保守治疗症状完全缓解。A组腰背疼痛出现3例，占11.5%，2例轻度，1例重度；2例轻度疼痛经过保守治疗缓解，1例重度疼痛保守治疗无效，手术取出内固定物。
3 讨论
胸腰椎脊柱骨折是临床上常见的严重损伤。对于不稳定型胸腰椎骨折或伴有脊髓、神经受损表现者，手术治疗是绝对适应证[2]。胸腰椎爆裂性骨折的治疗目的在于充分有效地椎管减压、恢复正常脊柱的序列和重建脊柱的稳定[3]。
卢政好[4]报道传统6钉法固定节段短，即刻复位效果很好，但是在骨折愈合中晚期会出现内固定物松动、断裂和内固定物取出后矫正角度的丢失等问题。McLain 等[5] 报道后路短节段固定后55%患者在骨折愈合期内即发生>10°的矢状面塌陷，而内固定失败率更高达50%。严重的椎体爆裂骨折，以上并发症更高，故很多手术医师向上下延长固定节段提高内固定的稳定性，以减少术后并发症。我们的实验也证实传统6钉法术后12个月与术后10周比较，椎体压缩率(P<0.01)，Cobb角(P<0.01)，说明传统6钉法的患者在术后1年会出现椎体塌陷，椎体高度丢失，Cobb角变大。同时我们也看出B组固定后的10周及1年，椎体压缩率及Cobb角无明显丢失，说明内固定的稳定性增强。但是过多的固定椎体会牺牲正常的脊柱运动节段，造成平背畸形、脊柱运动功能受限等问题并增加了手术的创伤。
从表1我们可以看出经骨折椎体椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法固定椎体确实起到了良好的即时复位作用，有效恢复椎体的高度，有效维持cobb角。袁强等[6]认为：伤椎椎弓根螺钉固定可以保持稳定的三点固定，减弱了内固定的悬挂；同时螺钉固定对正常椎间盘的牵张作用减少，有利于伤椎恢复正常的形态；可以恢复螺钉和连接棒之间的应力；螺钉对伤椎稳固的三点固定减少了椎体间的位移。所以通过伤椎置钉固定为连接棒提供额外的固定点，这个支点作为预弯棒的前凸顶点，通过预弯棒的曲度，上、下邻椎锁紧螺塞的挤压，对伤椎产生纵向牵张和向心夹挤，矫正后凸畸形，恢复脊柱正常生理曲度[7]。因此，经伤椎椎弓根复位固定有利于恢复和维持脊柱生理曲度。
Ebelke对手术治疗的爆裂性椎体骨折患者分析，接受了植骨融合的患者，术后22个月内固定完整率达100%[8]。郑晓勇等研究表明经椎弓根椎体内植骨矫形的丢失率平均约1°，这与前路手术减压固定的疗效类似，并且研究发现在内固定失败率上未植骨组明显高于植骨组，两组差异显著[9]。本实验发现两组间术后10周比较Cobb角(t=0.65，P>0.05)与椎体压缩率(t=0.84，P>0.05)均无显著性差异，但在术后12个月两组间比较均有统计学意义(Cobb角t=4.06，P<0.01；椎体压缩率t=4.79，P<0.01)。说明经骨折椎体椎弓根置钉并椎体内植骨的6钉法有利于椎体高度的恢复，并且可以防止椎体高度的丢失，减少矫正角度的丢失。同时我们的病例无一例发生椎弓根内固定钉、棒断裂，神经功能都有不同程度的改善。胸腰椎爆裂骨折术后椎体塌陷，椎体高度的丢失与伤椎椎体内血肿不能真正骨化有关，与椎体内被挤压破坏的骨小梁系统未能同时得到复位有关，与复位后椎体内产生空隙，出现了骨缺损，形成蛋壳样椎体有关[10]，胸腰椎爆裂骨折术中虽然使伤椎复位，但复位后并不能将椎体内破坏的骨小梁支架结构恢复成原有的“均匀”状态，而是形成了一些椎体内的腔隙。经椎弓根植骨是充填伤椎内腔隙、恢复椎体高度的有效方法。大量骨质植于伤椎内，可以填充椎体撑开复位后的间隙，增加伤椎的骨密度及强度，避免后期椎体高度丧失及内固定失败[11]；同时将中部终板复位，防止椎间盘再次陷入椎体，造成脊髓损伤的风险。由于相邻椎间盘并不做处理，有助于维持受损脊柱节段的稳定性。
[参考文献]
[1] 杨述华. 实用脊柱外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2004:185-186.
[2] Thomas KC，Bailey CS，Dvorak MF，et a1. Comparison of operative and nonoperative treatment for thoraeolumbar burst fractures in patients without neurological deficit：a systematic review[J]. Neurosurg Spine，2007，6(1)：97-98.
[3] 陈杨，李振宁，肖建清，等. 颈椎脊髓损伤早期诊断及手术配合药物治疗22例[J]. 骨与关节损伤杂志，2002，15(16)：371.
[4] 卢政好，李平元，苏小桃，等. 伤椎置钉技术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效[J]. 第二军医大学学报，2008，12(12)：1368-1371.
[5] McLain RF，Burk us JK，Benson DR. Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures： prospective analysis of construct survival and five-year follow-up[J] ......
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