DSA下杂交手术治疗肠系膜上动脉栓塞(2)
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已出现腹膜炎征象者应联合开腹手术。SMA导管溶栓、取栓后，立即开腹手术。经SMA切开，DSA下Fogarty球囊导管取栓。取栓成功后,根据缺血肠管的血运恢复情况确定肠管实际切除范围。切除时,至少应包括坏死肠袢上、下段各15～30cm,同时将已有栓塞的系膜一并切除[4]。
2 结果
12例患者经杂交手术后再次造影提示SMA主干及大分支再通，仅残留末梢小分支未见显影，肠管血运可。其中行①SMA导管溶栓、取栓6例；② PTA及内支架置入1例；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术5例。术后3～48h所有患者腹痛症状均明显减轻或消失。术后24h后开始流质,无进食后不适，共住院4～8d, 10例患者治愈出院，出院后继续口服华法林片抗凝治疗。2例术后24h死于多器官功能衰竭。10例均接受随访,随访时间9～32个月，平均23个月，均无SMA栓塞复发，复查CTA未见SMA栓塞征象。
3 讨论
SMA自腹主动脉分出较早,与腹主动脉呈锐角,与血流方向一致，血管近端的栓子容易进入，且SMA缺少侧支循环,发生栓塞及肠坏死的概率明显高于其他内脏动脉。栓塞常发生在结肠中动脉和第一、二空肠动脉远侧的SMA主干或动脉硬化闭塞处[5,6]，常见坏死部位也可在Treitz韧带和回盲瓣之间。主动脉内的血栓或粥样硬化斑块虽可成为栓子，但主要来源于心脏，而心房纤颤为最多见原因。因此，诊断原因不明的腹痛时，有必要检查一下有无心律不齐(心房纤颤等)及有无心脏杂音(二尖瓣狭窄等)。
SMAE临床表现可因栓塞部位、程度和侧支循环状态而异,这也是早期诊断困难的原因之一。Bergan等[6]提出的三联征仍是早期诊断的主要依据。三联征①与体征不相符的急性剧烈腹痛, 用镇痛药无效；②器质性心脏病；③早期肠胃排空异常。SMA造影为诊断SMAE的金标准[2],如条件允许，可疑患者应及时行DSA明确,以免病情恶化。研究表明肠缺血耐受时间为12h[7]。DSA能明确病变的位置、长度及侧支形成情况,了解肠缺血情况。另一优点是可直接取栓、溶栓治疗,经导管先行取栓，可有效缩短溶栓时间及剂量。文献报道，SMA溶栓最佳时间在血栓栓塞6h内[8,9]。
介入治疗始于20世纪70年代[10],SMA导管溶栓、取栓对新鲜血栓效果最好，局部小剂量尿激酶(平均80万U)就能达到良好效果，全身不良反应少。术后经导管微泵溶栓及抗凝药物，继续消除残存血栓及防止血栓形成。介入治疗注意点：①术后动脉鞘及导管要牢固，小心脱位，保持通畅。②密切监测APTT，及时调整药物用量。③密切观察患者临床表现，若出现腹膜刺激征、腹穿见血性腹水、肠坏死可能，应立即停止溶栓和抗凝，剖腹探查，以免耽误病情。介入治疗易操作、创伤小、疗效佳,既能明确诊断又可早期治疗,应为早期SMAE首选治疗手段,即使已有肠坏死,介入治疗也可作为杂交手术的一部分,即先行导管取栓溶栓再剖腹切除坏死肠管,可显著缩短切除肠管长度,提高患者生存质量。
PTA可解决SMA狭窄或闭塞段,但易再发,文献报道多主张采用内支架置入,特别是PTA后再造影提示狭窄>30%者。我们的经验是:①标准动脉造影,确定SMA开口；②开通闭塞血管；③PTA及内支架置入;④最后造影证实。
SMA切开Fogarty导管取栓存在盲目性,仅能凭近端喷血、远端回血判断，不能像介入治疗可在DSA下即时准确判断有无残留栓子及其位置,若能两者结合，优势是显而易见的。
近年,随着腔内技术的进步,腔内治疗、杂交手术也逐渐应用于肠系膜上动脉栓塞[11,12]。手术室配备可移动C臂的单位可行术中造影以明确栓塞部位,并且可以帮助判断取栓后效果,如取栓后发现肠系膜上动脉仍有残余狭窄,可同期行腔内治疗、球囊扩张以及支架植入等。我院目前积极倡导DSA下杂交手术，包括①SMA导管溶栓、取栓；②PTA及内支架置入；③SMA导管溶栓、取栓联合开腹手术。杂交手术能融合各种手术方式的优点，解决其缺点，目前已取得较好的临床疗效。
SMAE的预后取决于动脉阻塞的部位和范围,其次还与患者原有疾病的严重程度、发病到手术干预的时间等因素有关。一般将发生SMAE12h内称早期,12h后称晚期。目前认为发病6～12h内解除栓塞则病变尚可逆,故在发生肠梗死前早期诊断以便及时治疗成为改善预后的关键。上述肠管坏死的时间均限于完全性缺血，对于肠系膜上动脉未完全阻塞的病人可根据病情适当放宽溶栓时间。远期治疗效果取决于原发病的控制及是否再发动脉栓塞。
总之，要提高本病的治愈率，早期诊断、早期治疗是关键。一旦可疑本病应尽早影像学(CTA或DSA)检查明确诊断，同时积极倡导DSA下杂交手术。DSA下杂交手术将成为一种新型、综合的治疗方法。
[参考文献]
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[2] 李选，欧阳强，萧湘生. 介入取栓术治疗急性肠系膜上动脉栓塞临床研究[J]. 介入放射学杂志，2006，15：206-208.
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[4] 张培华,蒋米尔. 临床血管外科学[M]. 第2版. 北京:科学技术出版社, 2007: 658-663.
[5] Bergan JJ, Dean RH, Conn Jr,et al. Revascularization in treatment of mesenteric infarction[J]. Ann Surg,1975,182(4):430-438.
[6] 张宏,陈春生,乔进春,等.急性肠系膜上动脉栓塞的诊断和治疗[J]. 中国现代医学杂志,2004，4(6):86.
[7] Kieny R. Surgical therapy of acute mesenteric artery occlusion[J] ......
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