妊娠相关肾损伤的临床调查研究(2)
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2.4 妊娠前期、后期的肾功能与血压对照
研究中用来做亚组分析的患者共23例(35.38%，23/65)，妊娠初期与妊娠后期有完整的Scr及血压资料。其中有69.57%(16/23)的患者肾病在妊娠前确诊，妊娠时Scr<123μmol/L、(124～220)μmol/L、>221μmol/L的患者分别为9例(39.13%)、8例(34.78%)、6例(26.09%)。妊娠初期时Scr的均值为(172.18±87.39)μmol/L，妊娠后期为(197.25±95.75)μmol/L，妊娠后期明显高于妊娠初期，两组间有显著性差异(P<0.05)。
妊娠前期的MBP平均值为(95.93±11.28)mmHg，妊娠后期为(118.16±17.04)mmHg，妊娠后期明显高于妊娠前期，两组间有显著性差异(P<0.05)。此外，分娩即引产前患者的血压在105mmHg以上的患者数为53.85%，分娩(引产)后的患者的血压在105mmHg以上的患者的比例为81.5%，分娩后明显高于分娩前，两组间有显著性差异(P<0.05)。
2.5 妊娠高血压综合征患者的亚组分析
有32例患者发生子痫前期，占49.23%，轻度、中度及重度肾损伤组分别有20、7、5例。对Scr含量不同的患者进行分析，Scr<123μmol/L的患者有子痫前期44.4%(20/45)，Scr≥124μmol/L的患者发生子痫前期60.0%(12/20)，对两个组别的构成比进行比较分析，有显著性差异(P<0.05)。发生子痫前期的患者出现较重的临床症状，如头晕、眼花、浮肿等，此外，出现颅内出血1例，视网膜剥离2例。
2.6 肾小球滤过率的变化
本研究中资料完整的患者有23例，与妊娠早期比较，有10例(43.48%)患者妊娠晚期肾小球滤过率(1/Scr)下降，1/Scr下降超过25%即出现严重下降的患者有3例，其中引产后不久有1例患者进入终末期肾病(ESRD)。
3 讨论
妊娠相关肾损伤严重影响孕妇的预后，为广大医务工作者广泛关注[3]，由于国内有少量的研究报道，所以对该疾病的认识了解多源于国外相关报道。临床上对于慢性肾脏疾病的分期多采用Cockcroft-Gault等公式进行，但是笔者考虑到此分期方法不太适合孕妇，所以在本项研究中对于肾小球滤过率的判定指标采用“1/Scr”。
妊娠过程中肾脏的血流动力学会发生很大变化，此外妊娠过程中发生很大变化的还有肾小球、肾小管和内分泌功能。据报道[1]，正常孕妇的肾血流量及肾小球滤过率在妊娠早期均会显著的升高，大约升高80%、50%。而Scr在妊娠早期和晚期均会出现不同程度的下降，如早期会降低10%，晚期降低30%，在妊娠过程中这个变化将持续存在直至分娩完成以后，即Scr的平均值从妊娠早期的70μmol/L降低到晚期的47μmol/L。故如果患者Scr值在妊娠过程中在70μmol/L以上，则很有可能患者发生肾损伤[4]。正常孕妇胎儿血供的维持主要依靠细胞外液持续增加，妊娠晚期其增加值可能会达到40%。血清白蛋白也会出现生理性降低。增加血容量能够促进胎儿生长发育，而子痫前期对血容量产生很大影响。此外，在妊娠期会使患者的血管出现扩张，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，妊娠早期和中期患者的血压会出现下降。而肾脏对于促红细胞生成素(EPO)、维生素D、肾素的分泌在妊娠期间也出现增加。
本次调查中共发现65例患者出现肾损伤，约占调查人数的2.45%，16例患者在妊娠前即被确诊肾脏病，占所有调查对象的0.60%。有报道表明，国外的发病率为0.1%～0.12%，与国外比较，我国具有较高的发病率。推测其原因可能与本次研究选取的患者入组指征有关，本次调查选取Scr>70μmol/L为患者入组指征，范围较宽；其次本院是本地区的一个大型的综合性医院，许多具有产科并发症的患者都来我院就医，这可能也是调查具有较高的发病率的一个重要原因。从世界范围来看，妊娠伴有肾损伤的患者数量是被低估的，原因可能有如下几个方面：①大部分的慢性肾脏疾病患者没有明显的临床表现，起病具有隐匿性的特点，导致慢性肾脏疾病容易被忽略；②Scr值在妊娠时出现下降，大约降低到45μmol/L，如果孕妇的Scr平均值水平在70μmol/L以上就应该提高警惕，提示该孕妇有可能发生肾脏损害，而许多临床医生对这一点的重视程度不够。
本研究发现，与轻度的肾损害患者比较，中度、重度肾损伤患者的SBP、DBP、MBP均明显较高，与Scr≥124μmol/L的患者比较，Scr<123μmol/L的患者对于血压的控制要明显较好；在Scr≥124μmol/L的孕妇中，具有较高的子痫前期发生率。分析血红蛋白数据发现，其发生贫血的几率较低。尿蛋白平均值在各组间比较无显著性差异，且均>3g/d，但与Scr≥124μmol/L的患者进行比较，Scr<123μmol/L的患者具有较小比例的发生大量蛋白尿患者，两组间有显著性差异。一过性的尿蛋白增高在正常孕妇中可能会出现，但一般情况下患者的24h尿蛋白定量均在500mg以下，推测其主要原因为妊娠时GFR会出现改变，肾小管重吸收功能也会发生变化；蛋白尿增高的另一个原因可能由高凝状态引起；对于有较轻微的肾脏损伤的妊娠患者更容易出现。肾损伤的程度能够通过蛋白尿的水平反映出来，所以蛋白尿也是一个非常重要的判断预后的指标。有研究表明，如果患者的尿蛋白定量在1g/d以上，其CFR在妊娠后出现下降的几率就非常高 ......
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