腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉在老年髋关节置换术中的临床对比研究(2)
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参见附件(3032KB，3页)。
1.3.3 监测指标 监测麻醉起效时间，评价麻醉效果，记录麻醉前和麻醉后5min、10min、30min时平均动脉压(MAP)、心率(HR)，记录两种麻醉方式对患者血流动力学的影响及术中两组使用镇静药、血管活性药物例数；记录术后疼痛(VAS评分)，比较两种麻醉方式对术后疼痛的影响。
1.3.4 不良反应 术前及术后完善心电图、血常规、肝肾功、电解质，术中监测心电图，了解有无心肌缺血。评判标准：ST-T水平或下斜型下降≥0.1mV，持续1min以上，T波低平或倒置；对原有ST段下降者，在原有的基础上再向下降低0.1mV并持续1min以上。
1.4 统计学分析
收集和整理数据，采用SPSS10.0软件行统计学分析，计量资料用均数±标准差(χ±s)表示，两组均数比较采用配对t检验，多组间均数比较采用单因素ANOVA，先行方差齐性检验，方差齐，两两比较采用SNK-q检验，方差不齐，采用秩和Kruskal-Wallis H检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 监测项目
40例患者均成功结束手术，两组患者手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；A、B组麻醉起效时间平均分别为(4.6±1.2)min，(9.5±3.6)min，差异有统计学意义(t=4.32，P<0.05)；术后VAS评分分别为(14.7±3.2)分和(18.4±4.6)分，差异有统计学意义(t=4.92，P<0.05)。两组使用血管活性药物及镇静剂例数见表1。
2.2 血流动力学改变
A组麻醉后5min、10min、30min的MAP、HR与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 不良反应
术前及术后血常规、肝肾功、电解质差异无统计学意义。心电图上未出现ST段上移或下移和T波改变。A组术后头痛1人，恶心呕吐1人，腰背明显疼痛3人；B组术后恶心呕吐4人，头痛3人，腰背明显疼痛4人，未出现严重麻醉的并发症，未出现深静脉血栓。
3 讨论
老年人由于机体各系统功能减退，对麻醉和置换的耐受性降低，且多数患者伴有循环系统、呼吸系统、内分泌系统等疾病，给麻醉过程带来一定风险。因此，主管医师在术前应对病情进行正确的估计，改善全身症状再行关节置换。本组资料中，术前均予以评估，高血压患者血压控制标准为150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖均在10mmol/L以下。
目前，老年已不是麻醉的禁忌，但其术中及术后并发症较年轻人多，70～80岁时，心脏指数下降约30%，肺活量减少40%，最大通气量减少60%[1]，故应掌握各种麻醉方式对老年患者机体产生的影响。全麻时，因老年人机体对麻醉药物敏感性增加且代谢降低，术中可引起血流动力学紊乱，且存在术后苏醒延迟或呼吸恢复不满意等情况。因此，本组未选择全麻作为研究的对象。硬膜外麻醉具有镇痛和肌松效果好等优点，且交感神经被阻滞，可改善下肢血液循环，阻断因创伤引起的应激反应，改善血液高凝状态，减少深静脉血栓的发生[2]。但单纯硬膜外诱导时间长，并难以掌握合适的麻药剂量，硬膜麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高[3]。
腰麻-硬膜外联合麻醉作用迅速，术野暴露清楚，置换区域肌肉松弛完善，便于置换操作。研究报道[4，5]，腰麻-硬膜外联合麻醉与单纯硬膜外麻醉比较，腰麻-硬膜外联合麻醉起效时间明显缩短，持续时间延长，术后恶心、呕吐、寒战等不良反应发生率较低。本组资料中，结果提示40例患者均成功完成手术，两组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；A组麻醉起效时间(4.6±1.2)min明显少于B组麻醉起效时间(9.5±3.6)min，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后疼痛VAS评分(14.7±3.2)分低于B组VAS评分(18.4±4.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。A组的镇静剂少于B组。老年人心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压和心动过缓。A组中，麻醉后5min MAP、HR下降，与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。HR在麻醉后5min开始降低，持续至麻醉后10min、30min，与麻醉前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉后5min、10min、30min的MAP、HR与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这与血管活性药物的使用有一定关系，因A组升压药例数多于B组，也与术前患者血容量充足有一定关联，心电图上未出现ST段上移或下移和T波改变。
综上所述，笔者认为，腰麻-硬膜外联合麻醉在髋关节置换中的麻醉效果较单纯硬膜外麻醉好，镇静、镇痛药、血管活性药物使用较少，减少了术后患者的不良反应。值得注意的是，置入导管时，避免粗暴操作和使用质地过硬的导管，以免引起神经根和硬膜外腔组织的损伤而引起神经并发症。本研究样本量小，仍需大样本的研究进一步验证。
[参考文献]
[1] 朱秋峰 ......
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