34例老年慢性支气管炎合并肺部真菌感染临床特征分析(2)
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2.3 治疗效果
根据深部痰液真菌培养和药敏试验结果确定用药方案，28例用氟康唑治疗，6例用伊曲康唑治疗。经过4～6周的治疗，34例中痊愈12例，好转11例，无变化6例，恶化死亡5例。治疗有效率(痊愈+好转)为67.6%。
3 讨论
目前医院发生肺部真菌感染率逐年增加，有资料显示，北京某三甲医院呼吸科老年性真菌性肺炎由2007年占总住院患者的4%上升至2010年的11%[3]。这固然和近年来医学检验水平的提高尤其是标本送检率和真菌检出率提高有关，但更多是因为其他因素。这里包括随着现代医学的发展，高级广谱的抗生素和免疫抑制剂广泛应用于临床和器官移植的深入开展，使医院内真菌感染明显增加。加上老年人由于年老、体弱又加上基础疾病(慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病、冠心病)、呼吸带黏膜受损、纤毛运动功能减退、肺部功能衰减，导致免疫力极度减退，更易引起真菌感染。本研究结果显示，34例老年真菌性肺炎无一例不使用两种以上广谱抗生素，还有哮喘和系统性红斑狼疮等慢性病长期应用糖皮质激素的19例患者，都是打破了自身的菌群平衡，另外有患者是由反复吸痰、气管插管、机械通气所引起。
在感染的真菌种类中，白色念珠菌仍为我科真菌感染的主要菌种，占到了53.7%，本研究结果较文献报道略低[4]，排在第2位的为曲霉菌，这需要引起我们注意。曲霉菌绝大多数继发于慢性肺部疾病和抵抗力低下的患者，本研究中培养出的9株均来自于恶性肿瘤、慢性肺脏疾病、系统性红斑狼疮长期应用糖皮质激素的患者。特征为血常规粒细胞缺乏，需要结合微生物学检查或组织病理学确诊。
对于老年肺部真菌感染来说，早期诊断、早期治疗对挽救患者的生命具有重要的意义。但是由于真菌感染特别是深部真菌感染，往往诊断困难，一些辅助检查如真菌镜检和培养、病理检查等取材困难，耗时较长，阳性率低，难以满足临床需要。所以作者认为可以参照英国抗感染化疗学会推荐的抢先治疗方案[5]。即当出现肺部真菌感染特征如胸部CT出现不能用其他肺病解释的现象时并有下列1项者即可用药：①痰涂片有真菌菌丝或孢子；②痰真菌培养阳性；③血清学试验阳性。常用的药物如氟康唑、卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B脂质体等。
对我们而言真菌感染的预防意义要大于治疗本身。最常见的引起真菌感染的就是抗菌药物的应用。对轻度真菌感染，只要停用抗生素后，一般能得到控制。但临床上矛盾的是细菌感染未控制，不能完全停用抗生素，应与抗真菌药物同时使用，可适当减少抗生素种类。临床医生应根据临床判断或药敏结果，尽量选用窄谱敏感抗生素，且时间要短，在细菌感染控制后逐渐停药。总之，两者合并存在时，用药会遇到矛盾。抗真菌药物对人体副作用大，不利于细菌感染治疗，而抗生素又会加重真菌感染，故应统筹兼顾，慎重用药。
[参考文献]
[1] 《中华内科杂志》编辑委员会. 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J]. 中华内科杂志，2006，45(8)：697-700.
[2] 陈文彬. 深部真菌感染病原学诊断概述[J]. 中国实用内科杂志，2002， 22(1)：5-6.
[3] 李洪利，沙丽塔娜提·贺纳亚提，陶凤蓉，等. 老年患者真菌感染临床分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010，20(1)：132-133.
[4] 祁卉卉，金先桥. 侵袭性肺部真菌感染诊断进展[J] ......
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