经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉长段硬化性闭塞症临床对照研究(2)
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[Key words] Superficial femoral artery；Arterial occlusive disease；Angioplasty；Stent；Retrograde access；Popliteal access；Complications
周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease，PAOD)由于其慢性起病和逐渐进展，已经成为工业发达国家中的日益引起关注的问题。血管腔内治疗已成为公认的治疗下肢动脉闭塞性病变的首选方法。其常规入路是经对侧股动脉逆行穿刺后经抗折翻身长鞘顺行进入病侧的股总动脉或在病侧顺行穿刺股总动脉后再行经皮腔内血管成形术(PTA)和/或支架植入术，但对于因患侧股浅动脉起始部闭塞或严重复杂的长段硬化闭塞而导致顺行开通失败者，经腘动脉途径行逆行腔内治疗不失为一个较好的补救措施，国内外对此报道不多，本文总结了自2007年11月～2010年8月间我院17例因股浅动脉及腘动脉近端闭塞行常规内膜下血管成形术(subintimal angioplasty，SIA)失败而转行经腘动脉入路逆行SIA及支架置入术的患者，并选择同期24例因相似病变行常规入路SIA及支架置入术成功的患者与之相对照，探讨经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术治疗股浅动脉长段硬化性闭塞症的可行性和近期效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共41例患者入选，其中男29例， 女12例。年龄44～87岁，平均(67±10.5)岁；临床Rutherford分级2～5；DSA检查显示股浅动脉及腘动脉近端完全闭塞， 平均闭塞长度(15±6)cm(4～27cm)，有吸烟史者24例(58.5%)，伴高血压37例(90.2%)，高脂蛋白血症22例(53.7%)，糖尿病19例(46.3%)。观察组17例患者，属于TASCⅡA(4例，23.5%)，TASCⅡB(3例，17.7%)，TASC ⅡC(6例，35.3%)，TASC II D(4例，23.5%)。对照组24例患者，属于TASCⅡA(6例，25.0%)，TASCⅡB(4例，16.7%)，TASCⅡ C(9例，37.5%)，TASCⅡD(5例，20.8%)。将TASC Ⅱ A、B两型合并后比较两组TASCⅡ分类构成比无统计学差异(χ2=0.047，P=0.977)。
1.2 治疗方法
1.2.1常规内膜下血管成形术 患者仰卧，经健侧逆行穿刺或病侧顺行穿刺股动脉，置入6F翻身长鞘(40cm)短鞘(11cm)，经鞘管插入4F或5F单弯导管或球囊导管，配合0.035in超滑导丝(Terumo Co.，Tokyo，Japan)抵近闭塞段近端并经造影证实后，跟进导丝进入闭塞段内膜下，潜行至闭塞段远端真腔，跟进导管并经造影证实位置准确，造影剂无外溢后，以球囊导管(5～6mm)逐段扩张病变血管。在血管成形欠佳，出现急性回缩及干扰血流的夹层时置入支架(6mm)。术后6h拔鞘，穿刺点压迫30min后以弹力胶带加压包扎。
1.2.2经腘动脉入路逆行内膜下血管成形术 患者开始时仰卧，经健侧逆行穿刺或病侧顺行穿刺股动脉，置入6F或7F导管鞘，因顺行导丝/导管无法通过闭塞段动脉到达远端真腔，改行经腘动脉穿刺逆行入路方式：透明敷贴固定股动脉鞘管，无菌连接管连接鞘管侧臂。患者转俯卧位，患肢腘窝区消毒，铺巾，膝关节间隙下2~3cm区域局麻，经股动脉鞘管侧臂团注造影剂，在路图(roadmap)指引下以21G穿刺针穿刺腘动脉，确认位置后插入0.018in导丝及4F鞘，随后交换置入5F或6F导管鞘(11cm长)，选用0.035in超滑导丝(Terumo Co.，Tokyo，Japan)及4F单弯导管或球囊导管，逆行插入鞘管，导管头端抵近闭塞段远端并经造影证实后，跟进导丝进入闭塞段内膜下，潜行至闭塞段近端真腔，跟进导管并经造影证实位置准确，造影剂无外溢后，以球囊导管(5～6mm)逐段扩张病变血管。在血管成形欠佳，出现急性回缩及干扰血流的夹层时置入支架(6mm)。术后：前3例腘动脉穿刺点予6h后拔鞘，压迫30min后以弹力胶带加压包扎，后14例拔鞘后均以Perclose(abbott Vascular Devices，Redwood City，CA，USA)血管封堵器封闭。
1.3 术中与术后抗凝
在确认导丝越过闭塞段后开始抗凝：首剂1支肝素钠(12500U)稀释成10mL后，按1mL/15kg体重静推，其后每隔1小时追加上一剂量之一半，但不低于1mL/次。术后6～8h起皮下注射低分子量肝素(4000iu：4mL，12h一次)，连用3d；术后第2天起口服阿司匹林(100mg，每天1次，6个月或终身)，(停用低分子量肝素后)口服氯吡格雷(75mg，每天1次，1～2个月)。
1.4 随访
出院前及术后6、12个月，包括Rutherford分级、ABI指数、彩色多普勒血流成像(复查病变血管及腘动脉穿刺点)、下肢CTA。
1.5 治疗成功的标准
参考有关文献[1]制定治疗成功的标准：①闭塞血管经治疗后残存狭窄≤30%，血流通畅；②远端动脉搏动触及，临床症状改善。
1.6 统计学方法
所有数据均用SPSS11.5处理，两组通畅率的比较采用卡方检验；ABI指数的比较采用重复测量资料的方差分析方法(repeated-measures analysis of variance)，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
①技术成功率及并发症：观察组腘动脉穿刺成功率100%。17例均进行了球囊扩张术，16例(94.1%)置入了支架，手术即时成功率100%(图1~5)；4例患者分别术后第3、9、9、11个月支架置入段出现再闭塞，再次行局部溶栓及支架PTA治疗，支架段血流恢复通畅。有3例(17.6%)出现明显并发症：1例术后第3天因患肢腘窝区疼痛、膝关节伸直受限行多普勒检查发现腘动脉假性动脉瘤，经持续压迫及加压包扎后消失。1例术后当晚因股动脉穿刺点包扎不当致大出血，重新加压包扎处理；1例球囊扩张术后发生肢体远端动脉急性栓塞，经导管半小时内脉冲式灌注30万U尿激酶，造影复查示远端血流恢复通畅。对照组24例均进行了球囊扩张术，22例(91.7%)置入了支架，手术即时成功率100%；6例患者分别术后第3、4、9、10、10、11个月支架置入段出现再闭塞，再次行局部溶栓及支架PTA治疗 ......
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