直肠超声引导下前列腺活检对前列腺癌患者PSA、PSAD的影响(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2008年6月～2010年12月我院所有PSA水平在2.5ng/mL以上并经直肠超声引导10孔法(可疑处加一针)前列腺活组织检查的病例70 例，所有的病例都是第一次检查，年龄51～82岁，平均(60±6.5)岁。70例中44例证实患有前列腺癌，设立为前列腺癌组织组，26例非癌病例设立为非前列腺癌组(其中2例有非典型性增生，6例是前列腺炎，18例前列腺增生)。没有发现高级别前列腺上皮内瘤变患者，两组患者的年龄等基础资料对比分析差异无显著性(P>0.05)。
1.2 仪器与方法
超声仪器采用HDI 5000 SonoCT，探头C9-5，配以专用穿刺价，Bard复用型活检枪，射程15～18mm，18G自动活检针。活检之前常规行直肠指检(DRE)及经直肠超声检查(TRUS)，计算每个病例的容积，并计算出PSA密度(PSAD)。在DRE及TRUS异常情况下采用10孔法行前列腺活组织穿刺。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料应用t检验，计数资料应用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 前列腺癌组与非前列腺癌组在PSA、前列腺大小、PSAD、DRE、TRUS的比较
从表1中可见，前列腺癌组与非前列腺癌组的年龄无显著性差异，然而在PSA、前列腺大小、PSAD、异常DRE表现比率及异常TRUS表现比较，两组差异有显著性(P<0.05)。
2.2 PSA、前列腺大小、PSAD分组前列腺癌的检出率比较
按目前较一致的分法：在PSA值为2.5～10.0和>10.0前列腺癌检出率分别为16.7%和72.4%、PSAD分别为≤0.2和>0.2时，检出率为36.4%和75.0%，P>0.05；前列腺大小≤30.0和>30.0时检出率分别为65.2%和58.3%，P>0.05(表2)。
2.3 前列腺癌组与非前列腺癌组超声表现比较
DRE有以下几种表现： 前列腺增大Ⅰ～Ⅲ度；表面光滑或结节感；质地中等或较硬；与周边活动度等。TRUS表现：前列腺大小；内外腺分界不明显、清晰及其比例≥2/3、可见及其比例<2/3；还是均匀、不均匀、有结节；包膜光整、不光整等。见表3。由表3可知，前列腺癌组织的超声表现与非前列腺癌组织比较，差异有显著性(P<0.05)。
2.4 前列腺癌组与非前列腺癌组活检并发症情况比较
在前列腺活检术中常出现发热、大出血、前列腺脓肿、尿潴留、血尿、术中阳性出血等并发症，本组对照研究结果显示，前列腺癌组与非前列腺癌组上述并发症的发生率比较，差异无显著性，P>0.05。χ2值分别为2.104，2.136，1.535，1.832，1.345，0.432。见表4。
2.5 前列腺癌组与非前列腺癌组各项检查的敏感性比较
由表5研究结果显示，前列腺癌组的DRE及TURS的敏感性均明显高于非前列腺癌组，两组比较差异有显著性，χ2=17.371，15.345，P<0.05。但前列腺癌组的DRE与TRUS的敏感性对比，差异不显著(P>0.05)，而非前列腺癌组的DRE与TRUS的敏感性对比差异也不显著(P>0.05)，考虑是否和样本数过少有关，尚有待进一步深入研究。
3 讨论
经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，可较清晰显示前列腺内部及周边关系，可准确获取穿刺目标，国内外学者对其进行了分析研究。目前国内外前列腺癌的检出率差异很大，张红菊等采用超声引导下12点前列腺穿刺活检检出率62.7%[1-2]。Eskew等提出的经直肠超声引导13点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌，前列腺癌检出率31%。
本组前列腺癌的检出率是62.9%(44/70)，检出率较高，可能与临床医师病例选择及病例数较少有关。当PSA异常、直肠指诊有结节等、TRUS声像图表现分为单纯结节型、结节浸润型及弥漫浸润、前列腺外腺低回声结节等、PSAD异常时，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检有助于前列腺疾病的鉴别诊断。经直肠常规超声检查可确定疑病灶区的位置、范围，观察二维声像图特点及彩色多普勒血流分布情况，前列腺癌组织的超声表现与非前列腺癌组织比较，差异有显著性(P<0.05)。
1980年首次将PSA用早期于诊断前列腺癌的血清标志物，因为PSA具有前列腺特异性而无前列腺癌特异性，其他病理性及非病理性因素均可影响到PSA的表达，如良性前列腺增生等[3-4]。因此结合PSA还需要其他检查来确定或排除前列腺癌，目前临床上将PSA、DRE及TRUS异常表现者，常规行超声引导下活组织穿刺病例检。本组在前列腺癌组与非前列腺癌组中，年龄无显著性差异，PSA、前列腺大小、PSAD、异常的DRE及TRUS表现率P均小于0.05，差异有统计学意义，可以认为上述指标中，前列腺癌患者PSA、PSAD数值越大、前列腺越小、直肠指诊及经直肠超声有异常发现者，恶性病变的可能性越大，结合这几项指标来综合分析，前列腺活检的价值更大。
文献报道，随PSA升高，前列腺癌检出率增高。前列腺癌在各PSA组中的检出率本国报道与国外的相关报道区别较大。PSA≤4.0μg/L组的检出率(14.3%)低于欧美学者的20%～40%的报道[4]，在PSA(4.1～10.0)μg/L组的检出率为16.7%，明显低于日本的男性(57.1%)[5]，可能也与病例选择及病例数量有关。本组在PSA灰区(2.5～10.0)中前列腺癌检出率为16.7%，而在PSA>10.0的患者中前列腺癌检出率是72.4%，两者比较有统计学差异；而在PSAD≤0.2及>0.2中，其检出率无统计学差异(P=0.057)；在前列腺大小分为≤30.0及>30.0时，也无统计学差异(P>0.05)。
目前各指标的分界标准各家不一，如国内曹希亮等[6]建议将中国人PSA(10.1～20.0)μg/L也纳入诊断灰区，用PSAD、F/TPSA等指标做进一步筛查，认为可以减少不必要穿刺。本资料同其他资料比较有所差异，可能是因病例数量及病例选择的原因，还需进一步对各指标的分级进行详细的大样本前瞻性研究，以期能更好的指导前列腺活检。但前列腺活检作为一种有创性检查，容易出现并发症如血尿、尿潴留、发热等，本组对照研究结果显示，前列腺癌组与非前列腺癌组上述并发症的发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。且对DRE与TRUS诊断前列腺疾病的敏感性进行比较，前列腺癌组的DRE及TRUS的敏感性均明显高于非前列腺癌组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。但前列腺癌组的DRE与TRUS的敏感性对比，差异不显著(P>0.05)，而非前列腺癌组的DRE与TRUS的敏感性对比差异也不显著(P>0.05)，考虑是否与样本数过少有关，尚有待进一步深入研究。
总之，经直肠超声引导下活检穿刺是早期诊断前列腺癌重要而有效的方法，联合应用血清PSA、PSAD检测，肛门指诊及经直肠超声检查可以更有效指导经直肠超声引导下活检穿刺，具有很高的临床应用价值，能提高前列腺癌的检出率[7-9] ......
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