应用牙冠延长术修复前牙残根的美学评价(2)
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2.4 美学效果
患牙在冠延长术前为Kay牙齿美学分类Class Ⅱ类。经手术及修复治疗后均达到Kay术后分类Class Ⅱ-Ⅰ(91.2%)或Class Ⅱ-Ⅰ(化妆)(8.8%)。患者对修复后的前牙美观效果基本满意。
3 讨论
对于残根残冠，暴露断端的方法是牙冠延长术。牙冠延长术是增加临床牙冠长度的一种手术方法。它有三种方式：单纯切龈术；根向复位瓣术；根向复位瓣术+骨成形术。单纯切龈术和根向复位瓣术的适应证是有限的，而根向复位瓣术+骨成形术是临床上最常用的方法。
牙冠延长术的手术原理是基于牙龈的生物学宽度所确定的。生物学宽度是指0akley E等[5]提出的附着于根面的上皮与结缔组织的宽度之和，即牙槽嵴顶与龈沟底之间的恒定距离(平均为2.04 mm)，从龈沟底到龈缘约有1.5 mm的生理宽度，也就是说牙槽嵴顶与龈缘之间的距离至少为3.5 mm，其中1 mm为结缔组织所附着，1 mm由结合上皮占据，1 mm为再形成的龈沟，修复体边缘即可置于龈沟内。对残根残冠进行核桩冠的修复时，这个距离是必须考虑的重要因素。修复体边缘侵犯生物学宽度，可导致牙龈炎，甚至发展为牙周炎。而对于临床上的残根残冠采用根向复位瓣术+骨成形术，重建生物学宽度，结合上皮向根方迁移至根面平整区的根端水平，达到牙槽嵴顶与牙根端面相距3.0～3.5 mm，增加临床牙冠长度，使桩冠的边缘能放于适当的位置，更有效地建立起控制菌斑的牙周环境。
我们研究发现通过冠延长术可改善局部牙龈炎症，除了术后第一周，牙周指数(包括PLI、SBI、PD)表现明显的改善。这可能是由于残根断面常常位于龈下，成为菌斑和食物残渣的滞留区并引起局部牙龈红肿、增生等炎症反应。通过冠延长术充分暴露根断面后，局部可以得到更好的清洁，牙龈炎症明显改善。术后第一周的牙龈红肿有的是因为局部没有拆线造成的局部刺激，有的是因为患者惧怕疼痛或缝线裂开而不敢用牙刷，没有做好菌斑控制，在拆线后大多能改善。而每次复查时均发现个别牙有牙龈炎，个别患者在修复前仍有牙龈炎，多数源于患者对口腔卫生重视不够。因此，手术及修复前必须确保健康的口腔卫生，修复治疗时应尽量减小操作创伤，修复后应指导患者掌握正确的口腔保健方法并定期复查。
对于术后的修复时机，Br■gger U等[6]研究表明，上皮附着水平在牙冠延长术后6周不再变化。而Wagenberg BD等[7]则建议应在手术后8～12周再进行最后的修复。牙冠延长术后6～8周为永久性修复的最佳时机[8，9]，既不会影响修复后的美观和功能恢复，又能最大限度地满足患者尽早修复的愿望。本研究中可见在术后3个月、6个月牙周指标与术后6周相比无明显差异，说明牙龈在手术后6周已经较为稳定，本实验的修复是在手术后2个月时进行，6个月后复查时龈缘位置没有改变。
关于修复前后的美观效果评价，我们使用Kay牙齿美学分类法进行评价[4]。68例在术前均属Kay牙齿美学分类Class Ⅱ，其美学结构有轻微改变，多为残根折裂至龈下导致牙根暴露不足、牙龈高度有少量差异等，但骨量尚足。在牙冠延长术之前通过局部洁治和刮治，已经将牙龈炎症控制良好，牙冠延长术及修复治疗后美学表现有明显改善，均达到Class Ⅱ-Ⅰ(化妆)或Class Ⅱ-Ⅰ标准，患者对其修复后的美观效果表示满意。说明通过正确选择适应证，掌握适当的手术方法和适当的修复时机以及精细的治疗操作和口腔卫生保健，对临床外伤或龋坏的残根、龈缘位置不协调的患者采用牙冠延长术结合修复治疗可获得满意的美观修复效果。
[参考文献]
[1] 陈玲，李志勇，巢永烈，等. 美容牙周手术在前牙固定修复中的临床应用及评价[J]. 口腔颌面修复学杂志，2004，5(4)：254-256.
[2] 郑志强，骆凯，赵伟，等. 牙冠延长术保存残根的临床疗效观察[J]. 福建医科大学学报，2009，43(5)：415-417.
[3] 曹采方. 临床牙周病学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2006：349.
[4] Kay HB. Classification of altered dental esthetics[J]. Int J Periodontics Restorative Dent，2002，22(1)：85-94.
[5] Oakley E，Rhyu IC，Karatzas S，et al. Formation of the biologic width following crown lengthening in nonhuman primates[J]. Int J Periodontics Restorative Dent ......
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