地佐辛联合曲马多用于老年患者术后静脉镇痛的临床效果观察(2)
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参见附件。
1.3 观察指标
患者苏醒时记作0小时(T0)，镇痛开始后2、4、8h、24、48h(T2、T4、T8、T24、T48)记录各项指标包括VAS、平均动脉血压(mean arterial blood pressure, MBp)、心率(Heart rate，HR)、血氧饱和度(blood oxygen saturation，SpO2)、呼吸次数(Respiratory rate，RR)。疼痛程度采用视觉模拟评分(Visual analog scale， VAS)：0表示无痛，10表示最严重的疼痛。研究结束时患者自控按压次数。镇静评分采用Ramsay评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡、呼唤不醒。记录使用PCA镇痛泵次数，并记录不良反应：恶心、呕吐、头晕、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、谵妄等。
1.4 统计学分析
计量资料以χ±s表示，计数资料用χ2检验；两组间比较采用独立样本t检验；每组不同时间点比较采用单因素方差分析(SLD)检验；两组间采用重复测量方差分析进行趋势比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
设计患者数100例，最终完成研究患者91例，D组46例，F组45例。因为9例患者术后进入重症监护病房，无法进行术后相关指标的随访记录，被排除。手术患者人年龄、身高、体重以及手术时间、术中芬太尼总量两组之间差异无统计学意义。见表1。
2.2 两组生命体征比较
两组患者术后生命体征平稳，平均动脉血压、心率、SpO2无明显差异。T0时两组的RR、MBp与组内其它时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)；F组患者在术后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次数明显少于D组(P<0.05)，其它时间点差异无统计学意义。见表2。
2.3 两组镇痛情况比较
两组内比较T2、T4、T8、T24、T48的VAS较T0明显不同(P<0.05)，其他点比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCA使用次数两组间差异无统计学意义(t=0.216，0.829，P>0.05)；Ramsay评分各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.4 两组不良反应比较
恶心呕吐发生率在两组之间差异无统计学意义，D组2例，F组3例(χ2=0.002，P>0.05)，加用其它种类镇吐药物如胃复安后缓解；头晕D组1例，F组2例(χ2=0.002，P>0.05)。因术中大部分患者均留置导尿管，未观察到尿潴留发生，两组患者均无严重不良反应。
3 讨论
曲马多是一种中枢性镇痛药，常应用于术后急性疼痛的治疗，疗效优于安慰剂，与其他各种阿片类及非阿片类镇痛药相似[1，2]，其作用谱广，已在临床上广泛使用。对于中重度的术后疼痛，临床常使用曲马多联合芬太尼等药物行静脉PCA镇痛，联合用药具有生理干扰小、临床剂量下应用对呼吸和循环抑制弱等诸多优点。老年人群因对阿片类药物的耐受性差异大，应用术后镇痛常有呼吸抑制、循环抑制的顾虑，故选择适当的镇痛方案显得更重要。
地佐辛为人工合成的混合型阿片受体激动拮抗剂，对κ受体具有激动作用，对μ受体作用较弱，有时还可因对抗激动药的部分效应，即表现出部分阻断作用，故静脉应用具有起效快、镇痛作用强、副作用轻微、耐受性好、药物依赖性极低等特点[3，4]。研究结果表明，地佐辛与芬太尼相比，具有呼吸抑制较轻、很少产生依赖性的特点[5]。在缓解急性术后疼痛方面比同等剂量的吗啡效果更好，是哌替啶的5～9倍[6-8]。在镇痛效果方面，芬太尼是一种强效的麻醉性和中枢性镇痛药，镇痛效价约为哌替啶的500倍，可以计算得出地佐辛与芬太尼的量效关系，即地佐辛0.5 mg/kg和芬太尼10 μg/kg为等效剂量，本研究对比等效剂量地佐辛和芬太尼联合曲马多用于老年患者术后静脉自控镇痛并观察治疗效果。
本文发现，老年患者应用地佐辛联合曲马多对于腹部手术患者有良好的术后镇痛作用，术后2小时VAS均低于3，比手术结束时VAS评分明显下降，说明经过镇痛药液的不断输注，患者疼痛情况逐渐得到缓解。因患者清醒即刻就会感觉到疼痛，手术结束前应当给予患者适当的镇痛，以利于患者减轻疼痛。考虑老年患者麻醉恢复慢，生理易受干扰，设计研究时没有额外应用镇痛药物。本文在患者诉疼痛评分超过3后，立即予自控剂量2.5mL，并嘱家属在患者感到较疼痛时可以随时追加，两组追加PCA数不存在差别，说明两种镇痛方案都可以提供稳定的镇痛效果。
本文观察F组患者在术后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次数明显少于D组(P<0.05)，然而两组患者术后血氧饱和度均大于95%，没有明显差别，这说明虽然F组呼吸频率减慢，患者仍能够获得较好的供氧，这可能与术后常规吸氧有关。两组苏醒即刻呼吸频率都明显偏快(P<0.05)，这可能与麻醉苏醒拔管刺激及疼痛感受有关。本文中的芬太尼剂量10 μg/kg较一般情况近半，仍影响呼吸频率，不少临床研究都指出，随年龄的增加应降低芬太尼的剂量1/2～1/3，因为老年患者对芬太尼敏感性较高[9]。郭建荣等[10]观察老年患者应用芬太尼静脉镇痛后，患者分钟通气量明显降低，所以在芬太尼用于术后静脉镇痛时要密切关注患者的呼吸情况，防止呼吸抑制而导致的低氧血症。D组呼吸频率没有明显减慢，与地佐辛的作用机制有关，因为它对μ受体仅引起较弱的效应，有时还可因对抗激动药的部分效应，表现出部分阻断作用。动物实验发现地佐辛能够拮抗高剂量吗啡引起的呼吸抑制[3，11]，治疗剂量的地佐辛一般无明显的呼吸抑制作用[12]。
两组其它不良反应如头晕、恶心呕吐发生率低，两组之间差异无统计学意义，表明等效剂量的地佐辛与芬太尼联合曲马多的其它不良反应发生率相似。两组恶心呕吐发生率较低的原因主要与镇痛泵内常规加用强效止吐药物雷莫司琼有关。
综上所述，地佐辛联合曲马多用于老年患者腹部手术术后静脉镇痛效果确切，对呼吸影响小，对循环干扰小，适合老年患者。
[参考文献]
[1] 张兴洁，欧阳葆怡. 曲马多与吗啡静脉术后镇痛的临床观察比较[J]. 广州医学，2003，34(3)：64-66.
[2] 刘怀萍，王忱，李莉，等. 曲马多和吗啡用于术后PICA的观察与比较[J]. 中国现代医学杂志，2004，14(24)：121-125.
[3] Mallis JL, Rosenthale ME, Gluckman MI. Animal pharmacology of Wy-16,225: a new analgesic agent[J]. J Pharmacol Exp Ther, 1975, 194 (3) : 488-498.
[4] Picker MJ. Discriminative stimulus effects of the mixed-opioid agonist/antagonist dezocine: cross-substitution by mu and delta opioid agonists[J] ......
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