急性重型病毒性肝炎治疗体会(2)
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参见附件。
1.2.2 对照组 14例输注新鲜血浆和人血白蛋白，静脉滴注促肝细胞生长素、甘利欣、亮菌甲素、思美泰、维生素C、维生素K1，常规对症治疗各种并发症[3]。
1.3 检测方法
肝功能等生化指标检测采用美国贝克曼DXC-800生化分析仪，广州标佳试剂盒；凝血功能检测采用日本SYSMEX凝血功能检测仪CA-500，上海太阳生物试剂；HBV-DNA检测采用美国ABR7300检测仪，PCR法，杭州艾康试剂。
1.4 统计学方法
应用SPSS15.0软件进行F检验，计量资料以均数±标准差(χ±s)表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组13例急性、亚急性重型病毒性肝炎患者经以上综合治疗，其中12例临床治愈，1例好转后自动出院，临床治愈成功率92.3%。14例重型戊型肝炎其中治愈好转10例，死亡3例，1例自动出院，治愈好转率71.4%[3]，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组生化指标、凝血功能改善均好于对照组。12例患者住院时间最长者79d，最短25d，1例自动出院者住院13d，平均(37.77±11.8)d。13例患者经综合治疗后凝血功能改善，12例凝血酶原活动度恢复正常，凝血酶原活动度恢复至60%左右的时间为7～23d，平均约(11.58±3.21)d。13例患者经过综合治疗后12例酶胆分离现象消失，酶胆分离现象消失者从入院至总胆红素下降到160 μmol/L以下的时间在7～74 d，平均约(19.16±14.9)d。见表1。
3 讨论
在肝病患者中，年龄较大者易于发生急、慢性重型病毒性肝炎。治疗组13例患者中，中老年人占92.3%，感染甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、未分型肝炎病毒，均可出现急重肝，对照组重型肝炎死亡3例，均为老年人[3]。
有研究证实，血清TNF-a、IL-2、IL-6和IL-8水平与乙型重型肝炎患者的肝损伤程度相关[4]，IL-6能通过经典或旁路途径激活补体，引起炎症反应和靶细胞的损伤，或增强CTL杀伤靶细胞的能力，导致肝脏炎症和免疫损伤，还可增加NK细胞杀伤靶细胞的能力[5]；L-18也参与加重肝实质细胞的免疫性损伤。所以，急重肝炎早期使用肾上腺皮质激素对于抑制免疫损伤很有必要[6]，只要有淤胆现象，就要尽快应用地塞米松治疗，可静脉推注或肌肉注射，一般淤胆者口服给药即可，注意维持治疗和减量治疗的尺度。有人提出，应用激素是医院感染的危险因素[7]。其实不然，13例患者中11例应用肾上腺皮质激素治疗，未发现与感染有直接关系；当然，急重肝炎患者应用激素应掌握的原则是“短期应用，尽量不用，能少用则少用，能早用不晚用”。
早期使用血浆也很重要，只要有大面积肝坏死、有急重肝员可能的患者，入院1～2d就要动员患者输注血浆。促肝细胞生长素注射液静脉滴注可作为急重肝的主要措施之一，其产品质量有差异，疗效悬殊很大，治疗组13例急重肝炎患者全部应用“威佳”牌产品，疗效可靠，与还原型谷胱甘肽注射液一样，均为2次/d静脉滴注。甘草酸二铵注射液血药浓度达峰时间约4h，在病情危重、病人体质许可的情况下，可以考虑间隔8h每天2次静脉滴注。急重肝炎患者保肝治疗应掌握的原则是：“多药同用，大量重复应用，能早用不晚用，不用损肝药物”。
治疗组13例患者均有酶胆分离现象。临床上对急重肝炎要严格掌握熊去氧胆酸的应用时机，原则上ALT下降至300 IU/L以下才能使用，必要时配合苯巴比妥片口服。13例中1例患者应用血浆置换型人工肝治疗效果不明显，后经中西医结合综合治疗后恢复。对于大便不畅者可使用中药“泡茶”疏通大便，并且有利于退黄，急重肝炎在ALT未明显好转之前，一般不给患者服用中药水煎剂。急重肝炎后期，持续淤胆的患者“阴黄”不少见，注意必须辨证施治。治疗酶胆分离应掌握的原则是“先保肝后利胆，配合激素，掌握用药时机，中药辨证施治，斟酌应用人工肝”。
有报道重型肝炎并发院内感染的比率50%，不包括原有感染[7]，提出要注重防治。我们认为不能把抗生素作为急重肝炎的常规用药，治疗组13例中仅4例有充分感染证据者应用了抗生素，并且都是使用5～7 d，感染控制后即停药。有报道肝衰竭的患者给予苦参碱注射液、抗生素作为基本治疗之一，32%～57.5%的死亡率[8]。我们认为苦参碱注射液在肝衰竭时可增加肝脏解毒负担，许多抗生素对肝脏有一定的副作用，这两种药物不能作为肝衰竭基础用药而普遍性使用，尤其不能应用于急性重型肝炎早期，否则，不利于肝细胞的修复和再生。急重肝炎患者应用抗生素应掌握的原则是“尽量不用，能晚用不早用；感染控制后，立即停用”。
肝性脑病应用支链氨基酸静脉滴注，中药保留灌肠[9]有临床疗效。急重肝炎早期，中药水煎剂的“首过效应”可能对肝细胞修复有影响。13例患者均未用甲硝唑等抑制肠道细菌药物以避免对肾脏的副作用。下午发热时应用牛磺酸片对症治疗，不得使用新癀片等对肝肾有副作用的药物。13例患者在整个治疗过程中，始终坚持尽量不用增加肝脏解毒负担、对肝肾有副作用的药物，因而未出现肝肾综合征。
在抢救急重肝炎患者时，患者绝对卧床休息，给予因人而异的心理健康指导也很重要。要让患者体会到医、护人员正在精心地实施治疗，使患者主动配合治疗。
重型肝炎临床上分急性、亚急性、慢加急性、慢性4种，急性、亚急性、慢加急性重型病毒性肝炎与慢性乙肝重型肝炎的发病机制、病理趋势、治疗措施均有所不同。各地、各医院对于重型肝炎的治疗方法差异较大，用药疗效不同，甚至病死率为32%～57.5%[8]或者50%～80%[10]；这些报道可能包括“大量”慢性重型肝炎。我们的经验证明：急性、亚急性重型病毒性肝炎应当具有更好的临床治愈成功率，病死率要低于20%。应当多开展不同类型重型肝炎临床治疗措施的研究，探讨不同方法与临床疗效的关系，以挽救更多的生命。治疗组13例患者在整个救治过程中，基于“医院基本用药目录”“新农合报销”“公费医疗报销”品种，未使用新特药物，仍然取得较好疗效，资料真实可靠，特请医疗同行切磋。
[参考文献]
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中华传染病杂志,2001,19(1):56-62.
[2] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南[J]. 实用肝脏病杂志,2006，9(5): 321-324.
[3] 张照如，昌荣林，陈红，等. 戊型肝炎102例临床分析[J]. 实用肝脏病杂志，2007，10(4)：264-265.
[4] 陈川英，程全红，涂相林，等. 乙型重型肝炎患者细胞因子水平及其与预后的关系[J]. 实用肝脏病杂志，2009，12(4)：279-280.
[5] 虞贷斌，李亚明，段钟平. 细胞因子与肝损伤的关系及人工肝治疗对细胞因子的影响[J]. 国际移植与血液净化杂志 ......
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