ST段抬高的急性心肌梗死患者入院即刻随机血糖水平与预后相关性分析(2)
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2.4各组患者随访结果
1年随访结束后B、C两组心脏事件、再次心梗，心绞痛复发、死亡发生率与A组比较差异有显著意义(P 均 <0.05)。见表2 。
2.5 心脏事件及死亡、心绞痛复发等多因素分析
应用Logistic回归对全体受试者心脏事件、死亡、心绞痛复发等多因素分析，将血糖、年龄、收缩压、CK、CKMB峰值作为因变量进入Logistic回归模型中，结果显示血糖与心脏事件发生有关的相对危险度见表3。
3 讨论
本研究通过对217例STEMI患者入院时血糖水平测定发现，随着血糖水平增加，其心功能分级呈递增趋势，且其住院天数增加，提示高血糖可能反应了AMI患者广泛的动脉病变和心肌损伤[4]。急性高血糖可以增加炎症反应的能力，增加血小板依赖的微血栓形成，减弱内皮依赖的血管舒张，从而加重冠状动脉微循环灌注障碍。急性STEMI患者早期血糖升高机制可能为①急性STEMI后应激刺激反射地使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，从而促进肝糖元分解和胰高血糖素分泌，并抑制胰岛素分泌而致血糖升高;②患者有明确糖尿病史; ③临床尚未诊断明确的糖耐量异常或糖尿病。本结果显示217例患者中有明确糖尿病史者三组分别为10.2%、16.9%、36.8%，通过OGTT新确认一部分糖尿病，说明冠心病与糖尿病及高血糖状态关系密切[5]。本结果显示合并高血糖患者心率快，提示应激时反射性兴奋交感神经是高血糖的重要发生机制。因此对糖代谢异常人群早期识别、早期干预不仅能够延缓糖尿病的发生，而且对于降低心血管疾病风险有重要意义。
很多研究表明,早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危险因素[6]，国内一项研究提示入院血糖水平可能是支架内再狭窄的阳性预测因子及独立危险因素[7]，本研究通过多因素分析显示入院血糖水平是心脏事件发生和死亡、心绞痛复发的相关危险因素，说明高血糖和糖尿病是AMI患者死亡和心脏事件的主要原因[8]。合并高血糖患者预后不良的原因可能是①血糖升高使心肌对缺氧的敏感性增加，加重内皮细胞功能障碍，增加炎症反应，加重游离基诱导的再灌注损伤，梗死面积增加，降低心脏功能。②高血糖产生渗透性利尿，代偿性左心室舒张末压增高加重心脏负荷。③高血糖促进细胞间黏附性分子表达，血小板黏附、聚集能力增强，增加血液黏度，加重微循环障碍。
高血糖特别是间歇性高血糖环境可能通过PCK/NF-κB/ c-fos途径诱导了心肌细胞结构和功能改变，导致患者心肌受损[9～11]。临床应给予足够重视，早期发现冠状动脉病变危险因素，加强二级防治措施，延长其生存时间，提高生活质量。因此选择最佳血糖控制方案可能为改善预后的有效措施。胰岛素可通过抑制脂解、增加心肌的血糖利用及抗栓、抗炎和扩张血管等作用，提示对非糖尿病合并高血糖的STEMI患者进行胰岛素控制治疗同样重要[12]。
[参考文献]
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[2] 曾勇，黄超联，商丽华，等. 糖尿病对急性ST段抬高心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗心肌灌注的影响[J].中华心血管病杂志，2007，35(5)：439-451.
[3] 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编缉委员会，中华循环杂志编缉委员会. 心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2001,29(12):705-720.
[4] Timmer JR, Ottervanger JP, de Boer MJ, et al. Hyperglycemia is an important predictor of impaired coronary flow before reperfusion therapy in ST-segment elevation myocardial infarction [J]. J Am Coll Cardiol ,2005,45(2):999-1002.
[5] 姬克,李颢.冠心病患者糖代谢异常分析[J].国际检验医学杂志，2009， 30(9)：889-890.
[6] Ceriello A. Acute hypeglycaemia: a ‘new ’risk factor during myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2005,26(1):328-331.
[7] 苏林，刘学波，葛均波 ......
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