肾透明细胞癌与肾乳头状癌CT、MRI表现的比较(2)
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[Key words] Renal clear cell carcinoma; Papillary carcinoma; CT; MRI
根治性肾切除被认为是外科治疗肾癌的金标准，但这样给患者带来巨大的伤痛。近年来对恶性度较低的肿瘤采用局灶性的肾单位手术，既能减轻患者痛苦，又能最大限度地保留患者肾功能[1]。肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)包括乳头状肾细胞癌(papillary renal cell carcinoma，PRCC)、嫌色细胞癌、未归类癌、集合管癌以及透明细胞癌(renal clear cell carcinoma，RCCC)，不同类型的肾细胞癌恶性程度及预后也不同。肾透明细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤的75%[2]。乳头状肾细胞癌是肾脏相对较少见的恶性肿瘤，恶性程度相对于肾透明细胞癌较低，本研究对肾透明细胞癌及乳头状肾细胞癌患者CT、MRI表现进行对比，以探讨两种肾细胞癌之间的诊断差别，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择2001年2月～2010年12月我院收入的肾透明细胞癌与肾乳头状癌患者共98例，患者以无痛性血尿、腰痛、下腹痛、尿频及腹部肿块等为主要症状。患者全部接受部分或全肾切除。患者中男83例，女15例。年龄18～73岁，平均(51.2±8.5)岁，其中肾透明细胞癌75例，乳头状肾细胞癌23例，两组患者均经病理证实明确诊断。
1.2 CT扫描与重建
采用PHILIPS Brilliance 16排螺旋扫描机。扫描条件120～140 kV，250～280 mA，矩阵512×512，螺距(Pitch)为1∶1，层厚间隔为6.5 mm或3.2 mm。从肝上缘至髂前上棘，经肘静脉注入浓度为300 mgI/mL非离子型对比剂90 mL。上述横断面图像传至处理工作站行图像观察、重建、测量与统计。所有患者行CT平扫加皮髓(CMP)、实质(PP)以及排泄期(EP)三期增强扫描，每期扫描患者屏气20～30 s。于肿瘤兴趣部位行CT值、长度的测量，采用相对强度表示肿瘤增强的程度，并评价肿瘤大小、增强的程度及模式以及有无钙化、囊变、坏死及肿瘤的扩散情况。肿瘤强化分为均匀强化、主要周边增强、介于两者间的不均匀强化。
1.3 MRI
MRI扫描采用GE HD Twin2 Speed 1.5T超导型MR仪。均行横断面T1WI、T2WI和冠状面T1WI、T2WI，扫描参数为常规T1 FLAIR序列(TR 1879 ms，TE 28.67 ms)，T2 FLAIR (TR 4716 ms，TE108 ms)，矩阵320×192。MR增强扫描对比剂采用钆喷替酸葡甲胺(Gd2DTPA)，剂量为0.1 mmol/kg，增期扫描采用T1WI注入对比剂后在20～30 s行皮质期扫描，40～50 s行实质期扫描，60～70 s行肾盂期扫描。扫描后观察病灶信号、边缘、增强后强化强度的特征，观察以邻近的非癌变肾组织信号为准，将肿瘤分为低信号、等信号及高信号，病灶边缘分为包膜及无包膜。
1.4 统计学处理
对肾透明细胞癌及乳头状肾细胞癌各种表现行统计学分析，结果采用SPSS13.0 软件包进行分析，资料采用均数±标准差表示，资料对比采用χ2检验，组间对比采用配对t检验，其中P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者性别、年龄及平均肿瘤直径等一般资料对比显示差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.2 两组患者各扫描期CT值对比
两组患者各扫描期CT值对比显示，乳头状肾细胞癌组平扫CT显著高于肾透明细胞癌组，两组对比差异有统计学意义(P < 0.05)。肾透明细胞癌组皮髓期、实质期以及排泄期CT值显著高于乳头状肾细胞癌，两组对比差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.3 两组患者增强相对强度对比
两组患者增强相对强度对比中显示，肾透明细胞癌组皮髓期、实质期以及排泄期增强相对强度对比与乳头状肾细胞癌对比差异有统计学意义，(P < 0.05)。见表3。
2.4 两组患者MRI值对比
本组乳头状肾细胞癌MRI检查显示T1WI上病灶呈现低～中等信号，T2WI呈现等～低信号，MRI动态增强时肿瘤强化特征与CT增强相似(图1)。其中11例呈现均匀强化、5例呈现欠均匀强化、7例呈现不均匀强化。患者囊性病变及坏死17例，出血12例，假包膜11例。肾透明细胞癌中T1WI上病灶低信号，T2WI呈现高信号，其多以边缘强化为主，全瘤均呈不均匀的强化(图2)。其中24例皮质期明显强化、轻中度强化46例。患者囊性病变及坏死61例，出血47例，假包膜43例。
3 讨论
肾癌又称为肾细胞癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的85%～90%，其按病理分类分为乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、未归类癌、集合管癌以及透明细胞癌等5类，其中透明细胞癌发病率显著高于其他亚型[3，4]。
肾细胞癌预后又与其组织学分型、病理分期、组织学分级、肿瘤中是否有组织学坏死等密切相关，不同亚型的肾细胞癌预后也不尽相同，Cheville 等[4]报道了肾透明细胞癌患者的5年生存率大约在68.9%，而Amin等[4]报道显示乳头状肾细胞癌的5年生存率可达87.4%。乳头状肾细胞癌是肾脏中较为少见的肿瘤，其在50岁以上的男性中较为多见，乳头状肾细胞癌是一组具有小管乳头状或乳头状结构的肾实质性肿瘤，临床上乳头状肾细胞癌相对其他肾细胞癌的临床症状类似，均以无痛性血尿、腰痛、下腹痛、尿频及腹部肿块等为主要症状。而肾透明细胞癌病理上质地多不均匀，较易坏死、出血、出现囊性病变及钙化[6]。两种肾细胞癌的表现不同，其治疗及预后也不同，但其在临床症状方面表现差异并不显著。CT与MRI是能鉴别肾细胞癌各种特征的主要影像学手段，其不仅能够正确地显示肿瘤内部的结构，而且也能显示肾周脂肪囊以及肾静脉系统是否受到侵袭。Fujimoto等[7]分析肾癌CT增强情况显示，皮髓期显著增强只出现在透明细胞癌当中，其他类型细胞癌并未有出现。Sheir等[8]分析显示透明细胞癌的皮髓期CT值超过83.5 HU，而排泄期CT值超过了63.5 HU。张京刚等[9]回顾性复习20例手术病理证实的乳头状肾细胞癌的CT表现，结果显示乳头状肾细胞癌平扫期CT值23～48 HU，增强后强化程度较低，皮髓期和实质期CT值32～69 HU和52～82 HU ......
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