右美托咪定对开胸手术患者苏醒期躁动的影响(2)
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参见附件。
1.3 观察指标
记录术前基础值(T0)，苏醒时(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后1 min(T3)，拔管后5 min(T4)，拔管后10 min(T5)，拔管后30 min(T6)的血压、心率变化。记录所有患者的苏醒时间及拔管时间。苏醒时间定义为从停用丙泊酚到自动睁眼或能遵从指令的时间。拔管时间是指从停用丙泊酚到拔除气管导管的时间。
1.3.1 躁动评分(RS) 观察患者拔管时、拔管后5、10、30、60 min的躁动情况。躁动评分：0分：安静、合作；1分：吸痰等刺激时肢体有躁动；2分：无刺激时也有挣扎，但不需要医务人员的制动；3分：挣扎强烈，需要多人按住[4]。本研究定义当RS≥2分为躁动发生。
1.3.2 导管相关膀胱刺激征(CRBD)的情况评估 CRBD是导尿管置入后的不良刺激反应，其反应类似于过度活跃性膀胱，如尿频、尿急、尿道疼痛[5]等，CRBD的严重程度分为重度(患者主动自诉感觉严重不适，并出现四肢骚动、语言烦躁及意图拔除导尿管等行为)，中度(患者主动自诉不适，但无相关行为表现)，轻度(患者仅在询问时自诉不适)、无不适[5]，本研究将发生重度CRBD情况视为发生CRBD。
1.3.3 视觉疼痛评分(VAS)诊断标准 麻醉苏醒期VAS标准：0分为无痛；10分为强烈疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。本研究定义当VAS≥4分为镇痛不全。
1.4 统计学方法
用SPSS 16.0统计软件分析处理。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用方差分析,方差分析如拒绝原假设则进一步行LSD检验进行两两均数比较。 计数资料采用卡方检验，P <0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学比较
拔管时两组患者的心率、血压均较术前基础值明显增高，A组心率、血压增高的程度均低于B组。见表1 。苏醒时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1 min (T3)、拔管后5 min(T4)A组心率均低于B组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。拔管即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)A组收缩压均低于B组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。苏醒时(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)，拔管后30 min(T6)， A组舒张压均低于B组，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
2.2 两组患者苏醒时间及拔管时间
两组患者苏醒时间及拔管时间差异无统计学意义(P > 0.05)。躁动例数B组较A组例数多，差异有统计学意义(χ2=5.625，P < 0.05)。CRBD例数及镇痛不全例数B组均较A组多，差异有统计学意义(χ2=4.329、7.033，P < 0.05)。
3 讨论
EA是全麻苏醒期常见的并发症，其原因多为术后疼痛、导管刺激和低氧血症所致，由于在全麻苏醒期，患者意识尚处于朦胧状态，部分患者易出现兴奋、躁动，严重者需强行制动，可以引起严重的意外发生，包括引流管拔除，切开裂开，血压升高，心率增快，老年病人甚至可能诱发心脑血管意外。尤其是开胸患者，由于切口大，创伤重，术后疼痛明显，患者可由于疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽，从而继发低氧血症；另外，开胸手术患者常规留置导尿管，由于患者对麻醉后插入导尿管缺乏心理适应过程及插导尿管时对尿道损伤，导尿管气囊持续刺激尿道和膀胱。患者即使有效清醒后仍可能感到尿急尿痛，有欲排尿感觉，从而引发苏醒期EA。由于尿道生理结构不同，男性由于导尿管引起的EA发生率要明显高于女性。故本研究选择男性胸科手术患者作为研究对象。
在本研究中两组患者进行开胸手术，一组在术前给予DEX负荷剂量0.8 μg/kg，15 min内泵入，之后以0.4 μg/(kg·h)持续微泵维持至手术结束前约20 min停药。对照组以同等方法泵入等体积生理盐水。相比对照组，DEX组术后躁动更少，苏醒期及拔管后患者血压及心率更加平稳。本研究发现DEX组患者术后疼痛评分更低及需要的阿片类止痛药更少，术后导管相关膀胱刺激症更少，我们考虑与DEX具有镇静镇痛及抗焦虑作用具有很大的关系。
右美托咪定具有镇静及镇痛作用，可以减少麻醉性镇痛药及镇静药的剂量，目前国内外较多的研究都是将DEX与芬太尼类药物协同使用。但是Anuradha P[3]等在一组患者中单独使用较大剂量右美托咪定[(2 μg/kg的负荷量，0.7 μg/(kg·h)的维持剂量]联合吸入麻醉，一组患者使用芬太尼联合吸入麻醉，结果术中两组血流动力学无明显差异，右美组所需的吸入麻醉药更少，且右美托咪定组术后镇痛效果及镇静效果更好。故DEX在临床麻醉中的使用尚存在很大的潜力，但是对右美托咪定的合适使用剂量尚待进一步探讨，与丙泊酚、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药的相互协同作用大小也待进一步探讨。
在我们的研究中，两组患者的苏醒时间及拔管时间无明显差别，此研究结果与目前国内外大部分研究相似[3,6]。但是也有少数研究结果表明，手术结束前单次使用右美托咪定会延长苏醒时间及拔管时间[7,8]。我们认为在麻醉过程中使用多功能脑电监测仪监测BIS了解麻醉深度适当调节丙泊酚的剂量对患者的苏醒时间有很大的意义。虽然目前关于BIS值与DEX剂量的关系的报道并不多[9]，但是在我们的研究中发现两者之间是存在一定相关性，DEX的使用会在一定程度上降低患者术中的BIS值，此方面的研究尚待进一步开展。
[参考文献]
[1] 韩梅，聂宇，熊君宇.右美托咪定用于全凭静脉麻醉的血流动力学研究[J].国际麻醉与复苏杂志，2011，32(3)：257-261.
[2] 郝静，吴浩，马正良，等.右美托咪定对后腹腔镜手术术后恢复的影响[J].国际麻醉与复苏杂志，2011，32(3)：273-276.
[3] Anuradha P, Melissa D, Minh C.J,et al.Dexmedetomidine Infusion for Analgesia and Prevention of Emergence Agitation in Children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome Undergoing Tonsillectomy and Adenoidectomy[J]. Anesth Analg，2010，111(4)：1004-1010 ......
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