原发性肝癌超声造影与增强CT增强特征的对比研究(2)
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2 结果
2.1 原发性肝癌超声造影与增强CT增强特征、增强面积的比较
超声造影动脉期病灶均表现为高增强，增强CT表现为高增强17个。门脉期超声造影表现为等增强4个，低增强17个；增强CT门脉期表现为等增强6个，低增强15个。延迟期绝大多数肿瘤的回声(密度)水平降至低于周围肝组织，超声造影表现为低增强20个，增强CT为17个。增强分级详细描述见表1。肝癌在超声造影和增强CT各时期的增强分级比较行χ2检验，差异均无统计学意义(P > 0.05)。
动脉期超声造影病灶均匀强化型共13个(62%)，不均匀强化型8个(38%)。增强CT病灶均匀强化型12个(57%)，病灶不均匀强化型9个(43%)。二者进行配对资料χ2检验，差异无统计学意义(χ2=0.45，P = 0.5)。其中不均匀增强者病灶超声造影与增强CT均可见不同程度造影未增强区(坏死区)，表现为低回声/低密度，形态不规则，并持续整个造影过程。21个病灶超声造影与增强CT增强平均面积分别为(22.4±16.9) cm2，(21.4±15.5) cm2，两者比较差异无统计学意义(t = 1.64，P = 0.12)。
2.2 超声造影与增强CT对肝恶性肿瘤供血动脉的显示
21个肝癌中超声造影检查有18个肿瘤显示供血动脉(图1)，显示率为86%，其中10个肿瘤行DSA检查，结果均显示供血动脉，两者具有较好的一致性。增强CT检查11个肿瘤内供血动脉显示，显示率为52.3%。超声造影与增强CT在显示肿瘤血管方面差异有统计学意义(χ2=4.0，P = 0.04)。见表3。
a：肝癌超声造影动脉期快速均匀强化，可见滋养血管(箭头示)；b：肝癌增强CT动脉期显示均匀强化，可见滋养血管(箭头示)；c：肝癌DSA可见滋养血管(箭头示)
图1 肝癌超声造影、增强CT、DSA图像
3 讨论
肝肿瘤血流灌注特点能够反映病变的性质，可作为病变性质诊断的重要依据[4]。肝肿瘤的造影增强表现与肿块的血流动力学特点密切相关[5，6]。由于原发性肝癌主要为肝动脉供血，典型超声造影表现为动脉期病灶快速增强，之后造影剂快速廓清，呈“快进快出”的表现[7]。本组肝癌超声造影表现为动脉期高增强，门脉期多呈等或低增强，延迟期呈低增强，即“快进快出”征，与动态增强CT表现相似，与文献报道相符[4]。超声造影和增强CT都能较好地反映肝恶性肿瘤的血流灌注特点，且两者模式较为一致。
超声造影能动态实时反映肝癌增强的整个过程，准确反映肝癌的增强范围，其在肝癌诊断及治疗中的应用价值已有报道[8，9]。由于肿瘤生长迅速，易发生坏死，较小的肿瘤增强时一般多表现为均匀强化，而较大的肿瘤由于内部液化坏死多表现为不均匀强化，坏死区域表现为持续不增强区。本研究结果显示超声造影和增强CT均匀增强与不均匀增强的比例较接近，两者增强面积大小相一致，差异均无统计学意义。因此，超声造影能准确反映肝癌的血供情况，有助于判断肿瘤的存活与坏死范围，对肝癌的诊断及治疗均有一定应用价值。
肝细胞癌的肝动脉供血可达75%～90%，因此肝动脉是肝癌的主要滋养血管。目前肝癌滋养动脉的检测主要是采用肝动脉血管造影，由于为有创性检查，难以广泛应用于临床。目前增强CT是诊断肝癌的常用影像学方法，但动脉期对细小血管供血的病灶不能完全显示血管情况[10]，且对肿瘤残癌的及时发现仍存在一定局限性。超声造影在肿瘤诊断及治疗中的价值主要是其对肿瘤血流动力学特点的判断，肿瘤供血血管可决定消融治疗方案的选择[11]。因为消融治疗时，滋养血管容易带走大量的热量而影响治疗效果[12]。本研究中超声造影对瘤内供血血管的显示明显优于增强CT，与DSA结果一致性较好，进一步明确超声造影在判断肝肿瘤血供中的价值。其原因可能是：增强CT的时间分辨力低，在各时期中以固定的间隔时间进行扫描，不能完整观察病灶增强的动态过程，因而容易遗漏动脉早期增强过程中的一些重要信息。本研究所使用的第二代超声造影剂SonoVue与碘造影剂不同，不会弥散到血管外和细胞间隙，是真正的血池造影剂，微泡不被网状内皮组织系统摄取，与可进入组织间隙的碘造影剂有着本质的区别。SonoVue在低机械指数状态下可在血管内存在更长的时间，可动态观察肿瘤造影剂进入及流出的全过程，能准确连续实时动态地观测肿瘤的血流灌注情况[13]。因此超声造影对肿瘤各个时期的显示更清楚，提高了对微小病灶及供血血管检出率，可更好地反映肿瘤组织血流灌注特点，为评估肿瘤血管生成提供更多信息，对肝癌的诊断及治疗均有非常重要的应用价值。
[参考文献]
[1] Kim TK，Kim AY，Choi BI. Hepatocellular carcinoma：harmonic ultrasound and contrast agent[J]. Abdom Imaging，2002，27(2)：129-138.
[2] Solbiati L，Tonolini M，Cova L，et al. The role of contrast enhanced ultrasound in the detection of focal liver lesions[J]. Eur Radiol，2001，11(suppl.3)：E15-E26.
[3] 魏瑞雪，王文平，齐青，等. 肝肿瘤实时灰阶谐波超声造影与彩色多普勒超声造影比较研究[J]. 中国医学影像技术，2004，20(3)：331-333.
[4] 夏宇，姜玉新，戴晴，等. 超声造影对肝局灶性病变的诊断价值：与增强CT对比研究[J]. 中华超声影像学杂志，2008，17(7)：576-580.
[5] Von Herbay A ......
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