多层螺旋CT平扫对闭合性肠及肠系膜损伤的诊断(2)
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3.1 肠壁偏心性、半环形或环形增厚
CT示密度增高，肠道损伤所致肠壁增厚约占75%～80%[2，3]，没有肠壁增厚并不能排除肠道损伤的存在[1]，文献认为小肠厚度3 mm以上、结肠壁厚5 mm以上为异常[4]。肠壁增厚应排除非创伤性疾病(如感染性炎症、局部肠壁缺血、低蛋白血症、肝硬化和心衰等)，应结合临床病史和实验室检查综合分析。
3.2 肠系膜渗出、血肿
CT表现为肠系膜增厚、模糊。肠管系膜侧脂肪层密度增高，边缘模糊不清，呈“云雾状”、“磨玻璃样”改变。病理学上认为由于肠系膜直接损伤和化学刺激所致的出血和炎性细胞沿肠系膜血管周围浸润有关[5]。肠系膜血肿主要表现为肠系膜根部或肠曲间团片状高密度影，呈“分叶状”改变，部分边缘呈尖角状改变。肠系膜血管撕裂出血形成局限性高密度血肿，大多位于受累肠系膜远端，常提示肠管及肠系膜损伤的部位。根据出血量多少可表现为点状、三角形、椭圆形，边缘呈角状改变为其特征性表现。肠系膜内血肿与肝、脾破裂所致的腹腔积血有一定的区别，后者多聚集于膈下间隙、结肠旁沟、盆腔内，而很少见于肠曲间[6]。闭合性肠系膜血管损伤的部位多发生易于游动的系膜内血管，如小肠系膜中的空/回肠系膜血管，横结肠系膜中的结肠中动、静脉分支及乙状结肠系膜中的乙状结肠和直肠上动、静脉及分支。而走行于腹膜后的结肠左、结肠右系膜血管位置固定，在闭合性损伤中很少受累[7]。
3.3 腹腔、腹膜后和肠间积液、积血
腹腔或腹膜后积液是肠及肠系膜损伤最常见的CT征象，几乎所有的肠及肠系膜损伤都能见到腹腔积液。当腹腔中量或大量积液而没有发现实质性脏器损伤者，应高度怀疑肠或肠系膜损伤。肠管间及肠曲间积液可以是小肠穿孔的唯一征象，极少量液体平扫容易漏诊。腹腔积液因含血液成分，CT值一般在30～50HU，积血随病程时间延长，密度及CT值减低。肠腔外游离液体可分为少量(连续3个CT层面可见液体)、中量(连续4～5个CT层面)、大量(连续6个CT层面)。液体位于肠曲间、肝脾周围、肝肾隐窝、结肠旁沟、盆腔和腹膜后间隙。
3.4 腹腔游离积气
腹腔游离积气是肠破裂或穿孔的一种直接征象，具有肯定诊断价值[8]。呈小泡状、弧形、带状低密度影聚集于前腹壁下、膈下、肝门区、系膜间、腹膜后间隙。积气部位与肠破裂或穿孔的位置、患者的体位有关。胃、十二指肠、结肠破裂大量气腹容易发现，小肠、阑尾破裂后仅有少量游离气体或无气体。位于腹腔、肠系膜内及肠壁内细微积气，表现为小气泡，应需要薄层重建、MPR及宽窗位或肺窗观察；气体CT值为-1000 HU，脂肪组织CT为-100 HU左右，通过CT值鉴别气体与脂肪。还应排除纵隔气肿、气胸、诊断性腹腔穿刺所致气腹。
3.5 肠管排列紊乱或肠管扩张
外伤后肠系膜向破口处聚集致肠管聚拢、排列紊乱，肠间隙模糊，多为局限性或节段性肠管肿胀、肠腔扩张及肠管积气、积液，可能与肠及肠系膜血管、神经损伤致肠瘀张有关，是常见的CT非特异性征象。根据Janzen等[9]肠及肠系膜损伤严重程度CT征象分为轻微损伤：仅有肠壁增厚，无肠壁断裂征象，系膜增厚或系膜血肿<3 cm，无大量腹腔积液(积液层面≤6个CT层面)。严重损伤：肠壁断裂或穿孔，系膜活动性出血，系膜大血肿，无实质脏器损伤的大量腹腔积液。轻微损伤不需立即手术治疗，严重损伤必需立即手术治疗。本组病例分型6例属于轻微损伤，26例属于严重损伤，轻微损伤观察病情进行性加重而急诊手术。分析原因主要是由于受伤时间短、急诊CT表现相对轻、随着病程的延长，出血量增加进而出现休克，肠穿孔、肠缺血坏死继发腹膜炎需要手术治疗。所以CT表现应与临床症状相结合综合考虑，以免延误病情。
综上所述，肠及肠系膜损伤致肠壁、肠系膜增厚、水肿、血肿形成，腹腔、腹膜后和肠间积液、积血，肠穿孔继发气腹等较有特征性的CT表现，故CT检查是早期诊断急性闭合性肠及肠系膜损伤的重要手段，为临床确定治疗方案提供有力的诊断依据。
[参考文献]
[1] 何瑜，明兵. 多层螺旋CT对闭合性肠及肠系膜损伤的诊断价值[J]. 重庆医学，2008，37(15)：1713-1715.
[2] Hanks PW, Brody JM. Blunt injury to mesentery and small bowel: CT evaluation[J]. Radiol Clin North Am, 2003, 41 (6): 1171-1182.
[3] Brofman N, Atri M, Epid D, et al. Evaluation of Bowel and Mesenter2ic Blunt Trauma with Multidetector CT[J]. RadioGraphics, 2006, 26 (4): 1119-1131.
[4] 华锐，刘筠，钟进，等. 多层螺旋CT在肠系膜缺血诊断中的应用[J]. 医学影像学杂志，2009，19(2)：169-172.
[5] Brody JM, Leighton DB, Murphy BL, et al. CT of blunt trauma bowel and mesenteric injury: typical findings and pitfalls in diagnosis[J] ......
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