隐匿型甲亢以呕吐为主要表现3例
[摘要] 目的 报道以呕吐为主要表现的甲亢3例。 方法 综合患者病史、症状、体征、实验室检查进行诊断和鉴别。 结果 患者以消瘦、呕吐起病，结合各种检查，诊断为隐匿型甲亢，经过抗甲亢药物治疗，呕吐缓解。 结论 以呕吐为主要表现患者诊断不明确时应该考虑隐匿型甲亢并行甲状腺激素测定。
[关键词] 隐匿型甲亢；呕吐；甲亢
[中图分类号] R581.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2012)22-0128-01
甲状腺功能亢进症(甲亢)是常见内分泌疾病，是甲状腺自身分泌过多甲状腺激素而引起，可引起多个系统损害，临床表现复杂多样[1]。部分甲亢患者可出现不典型的临床表现，其中以老年人甲亢多见，老年人甲亢最多见为单一心血管系统的临床症状，而表现为消化系统症状呕吐为主的甲亢患者更少见，多数表现为食欲亢进、大便次数增多、顽固性腹泻、甲亢性肝病等。现将极为少见的以呕吐为主要表现的3例甲亢报道如下。
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1 病例资料
3例患者均为女性，年龄50～65岁，均为2011年以“频繁呕吐几天”为主诉入院。无明显心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、大便增多，伴消瘦、体重下降、疲乏无力。入院查体，T：36.5～37.2℃，R：20次/min，P：(86～103)次/min，BP：(90～128)/(720～85) mm Hg，身高155～165 cm，体重42～61 kg，神清，精神尚可，消瘦体型，检查合作，两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心尖搏动正常，心率(76～102)次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，S1抗进。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝区及双肾无叩击痛。肠鸣音基本正常。生理反射存在，病理反射为引出。辅助检查：3例患者入我院急诊查血常规：均无明显异常，白细胞正常范围。查血尿淀粉酶正常，血糖、AFP、CEA、疫球蛋白、血沉、凝血四项、血脂、尿粪常规未见异常。甲状腺五项，TT3(4.62～6.34)nmol/L，TT4(211.1～423.7)nmol/L，FT3(23.9～32.13)pmol/L，FT4(66.2～98.7)pmol/L，TSH<0.003 IU/mL。泌尿系及子宫附件B超：双肾、双输尿管、膀胱未见结石，子宫、卵巢未见明显异常。胸腹部立位平片：未见肠型，未见液平面；心肺未见异常。心电图：2例窦性心律、正常心电图，1例窦性心动过速、ST段轻度改变。生化检查：Na+(130～138)mmol/L，Cl-(95～99)mmol/L，余未见异常。消化系统B超：未见明显异常。电子胃镜：慢性浅表性胃窦炎。1例轻度幽门水肿。上腹部CT：未见明显异常。甲状腺彩超：2例甲状腺弥漫性增大；1例甲状腺大小形态正常。甲状腺吸131碘率均24 h：76%以上。入院后给予对症、支持、制酸、护胃、补液、营养、止吐、消炎、请相关科室会诊等处理，呕吐无明显缓解。后查电解质钾钠氯钙镁均正常。诊断考虑为甲亢，后予以“丙硫氧嘧啶片100 mg tid、维生素B6 20 mg tid、普萘洛尔10 mg tid”口服。每周后复查血常规和肝功能，预防出现白细胞减少和肝损害，1周后呕吐症状缓解。出院后继续ATD治疗，每周随访患者无呕吐发作。并每周复查血常规、肝功能正常，进入正规抗甲状腺功能亢进药物治疗，血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH基本正常、体重增加。
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2 讨论
本组3例患者以呕吐为主要表现，伴有消瘦、体重下降、疲乏无力，查体无特殊。入院时考虑胃炎引起的呕吐，经减少胰液分泌、保护胃黏膜、制酸、止吐、纠正电解质紊乱等等治疗，效果欠佳，且复查和会诊排除肠梗阻时，患者仍有呕吐。另外，虽然胃镜有1例患者轻度幽门水肿，炎症反应可能轻度幽门梗阻引起呕吐不适，但经消炎治疗后，呕吐仍不能缓解。再则，其他原因引起呕吐如梅尼综合征多伴有头晕、视物旋转等，现3例患者均无上述症状，不给予考虑。根据甲亢病的最新诊断标准，结合实验室检查诊断甲亢明确。患者无高代谢症状表现，症状不典型，考虑为隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而是以某一系统症状为突出表现的一类甲亢，临床分型主要有精神型、胃肠型和肌病型3类[2]。甲状腺功能亢进症表现多种临床症状，以某一系统为主要表现者容易出现误诊，对表现非典型的甲亢，用某一系统疾病不能合理解释，且治疗效果不理想时，尤其是患者有甲亢家族史，应进行甲状腺功能测定，以明确诊断甲亢或排除诊断。为避免漏诊、误诊，对既往有甲亢病史、甲亢家族史的中老年患者应注意。分析原因可能是临床症状不典型，突出表现为某一系统症状，医生诊断时局限于单一系统。甲状腺功能亢进症导致呕吐的机制目前尚不清楚，仍存在多种说法，考虑可能是以下因素共同作用的结果：①过多甲状腺激素对呕吐化学感受器触发区刺激而引起呕吐。②高甲状腺激素毒症可能引起胃肠神经功能紊乱，从而引起呕吐[3]。③甲状腺激素和儿茶酚胺共同作用对胃肠道的兴奋性刺激引发呕吐。④甲亢时Na+-K+-ATP酶活性增高：低钾可导致胃肠道运动减弱，平滑肌收缩力减弱，致呕吐，低镁使上消化道的平滑肌自主经激惹性增强引起呕吐[4]。⑤自身免疫性疾病、甲亢可能会引起胃酸缺乏、胃黏膜黏液性水肿等等，加重呕吐[5]。⑥甲亢引起继发性胃食管运功能紊乱。⑦甲亢引起肝功能损害继发呕吐。⑧可能与自身免疫有关。
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总之，甲状腺功能亢进症可以引发全身多个系统损害而表现为相应症状，临床表现复杂多变，给非本专业医生的诊治带来困难，比较容易误诊[6]。本文旨在探讨单一消化系统损害以呕吐为主要表现的隐匿型甲亢的再认识，从而减少误诊发生率，提高诊疗水平。因此，笔者认为对已排除胃病、肠梗阻和肝病患者而是以呕吐为突出表现的，且经过积极呕吐效果不满意者，均应考虑到甲亢病的可能性，应及时行甲状腺功能亢进症的各种相关检查，尽早明确诊断和治疗，早治疗更有利病情的康复。
[参考文献]
[1] 廖二元，超楚生. 内分泌学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：664-691.
[2] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2006：725-730.
[3] 徐志松，胡学建，杨国军，等. 首诊以呕吐为突出表现的甲状腺功能亢进症14例分析[J]. 中华内科杂志，2007，46(1)：64-65.
[4] 农肖尧，卢一郡. 以呕吐为首发症状的淡漠型甲亢15例分析[J]. 广西医学，2004，26(12)：1789-1790.
[5] 冯静梅，董玉宝. 以呕吐为主要症状的甲状腺功能亢进症26例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10(13)：3225-3226.
[6] 赵国福. 以呕吐为主要表现的甲状腺功能亢进症误诊1例[J]. 临床合理用药杂志，2010，3(16)：45.
(收稿日期：2012-05-24), http://www.100md.com(陈成邦 张衍仕 邓云)
[关键词] 隐匿型甲亢；呕吐；甲亢
[中图分类号] R581.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2012)22-0128-01
甲状腺功能亢进症(甲亢)是常见内分泌疾病，是甲状腺自身分泌过多甲状腺激素而引起，可引起多个系统损害，临床表现复杂多样[1]。部分甲亢患者可出现不典型的临床表现，其中以老年人甲亢多见，老年人甲亢最多见为单一心血管系统的临床症状，而表现为消化系统症状呕吐为主的甲亢患者更少见，多数表现为食欲亢进、大便次数增多、顽固性腹泻、甲亢性肝病等。现将极为少见的以呕吐为主要表现的3例甲亢报道如下。
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1 病例资料
3例患者均为女性，年龄50～65岁，均为2011年以“频繁呕吐几天”为主诉入院。无明显心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、大便增多，伴消瘦、体重下降、疲乏无力。入院查体，T：36.5～37.2℃，R：20次/min，P：(86～103)次/min，BP：(90～128)/(720～85) mm Hg，身高155～165 cm，体重42～61 kg，神清，精神尚可，消瘦体型，检查合作，两肺呼吸音清，无干湿性啰音。心尖搏动正常，心率(76～102)次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，S1抗进。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝区及双肾无叩击痛。肠鸣音基本正常。生理反射存在，病理反射为引出。辅助检查：3例患者入我院急诊查血常规：均无明显异常，白细胞正常范围。查血尿淀粉酶正常，血糖、AFP、CEA、疫球蛋白、血沉、凝血四项、血脂、尿粪常规未见异常。甲状腺五项，TT3(4.62～6.34)nmol/L，TT4(211.1～423.7)nmol/L，FT3(23.9～32.13)pmol/L，FT4(66.2～98.7)pmol/L，TSH<0.003 IU/mL。泌尿系及子宫附件B超：双肾、双输尿管、膀胱未见结石，子宫、卵巢未见明显异常。胸腹部立位平片：未见肠型，未见液平面；心肺未见异常。心电图：2例窦性心律、正常心电图，1例窦性心动过速、ST段轻度改变。生化检查：Na+(130～138)mmol/L，Cl-(95～99)mmol/L，余未见异常。消化系统B超：未见明显异常。电子胃镜：慢性浅表性胃窦炎。1例轻度幽门水肿。上腹部CT：未见明显异常。甲状腺彩超：2例甲状腺弥漫性增大；1例甲状腺大小形态正常。甲状腺吸131碘率均24 h：76%以上。入院后给予对症、支持、制酸、护胃、补液、营养、止吐、消炎、请相关科室会诊等处理，呕吐无明显缓解。后查电解质钾钠氯钙镁均正常。诊断考虑为甲亢，后予以“丙硫氧嘧啶片100 mg tid、维生素B6 20 mg tid、普萘洛尔10 mg tid”口服。每周后复查血常规和肝功能，预防出现白细胞减少和肝损害，1周后呕吐症状缓解。出院后继续ATD治疗，每周随访患者无呕吐发作。并每周复查血常规、肝功能正常，进入正规抗甲状腺功能亢进药物治疗，血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH基本正常、体重增加。
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2 讨论
本组3例患者以呕吐为主要表现，伴有消瘦、体重下降、疲乏无力，查体无特殊。入院时考虑胃炎引起的呕吐，经减少胰液分泌、保护胃黏膜、制酸、止吐、纠正电解质紊乱等等治疗，效果欠佳，且复查和会诊排除肠梗阻时，患者仍有呕吐。另外，虽然胃镜有1例患者轻度幽门水肿，炎症反应可能轻度幽门梗阻引起呕吐不适，但经消炎治疗后，呕吐仍不能缓解。再则，其他原因引起呕吐如梅尼综合征多伴有头晕、视物旋转等，现3例患者均无上述症状，不给予考虑。根据甲亢病的最新诊断标准，结合实验室检查诊断甲亢明确。患者无高代谢症状表现，症状不典型，考虑为隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而是以某一系统症状为突出表现的一类甲亢，临床分型主要有精神型、胃肠型和肌病型3类[2]。甲状腺功能亢进症表现多种临床症状，以某一系统为主要表现者容易出现误诊，对表现非典型的甲亢，用某一系统疾病不能合理解释，且治疗效果不理想时，尤其是患者有甲亢家族史，应进行甲状腺功能测定，以明确诊断甲亢或排除诊断。为避免漏诊、误诊，对既往有甲亢病史、甲亢家族史的中老年患者应注意。分析原因可能是临床症状不典型，突出表现为某一系统症状，医生诊断时局限于单一系统。甲状腺功能亢进症导致呕吐的机制目前尚不清楚，仍存在多种说法，考虑可能是以下因素共同作用的结果：①过多甲状腺激素对呕吐化学感受器触发区刺激而引起呕吐。②高甲状腺激素毒症可能引起胃肠神经功能紊乱，从而引起呕吐[3]。③甲状腺激素和儿茶酚胺共同作用对胃肠道的兴奋性刺激引发呕吐。④甲亢时Na+-K+-ATP酶活性增高：低钾可导致胃肠道运动减弱，平滑肌收缩力减弱，致呕吐，低镁使上消化道的平滑肌自主经激惹性增强引起呕吐[4]。⑤自身免疫性疾病、甲亢可能会引起胃酸缺乏、胃黏膜黏液性水肿等等，加重呕吐[5]。⑥甲亢引起继发性胃食管运功能紊乱。⑦甲亢引起肝功能损害继发呕吐。⑧可能与自身免疫有关。
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总之，甲状腺功能亢进症可以引发全身多个系统损害而表现为相应症状，临床表现复杂多变，给非本专业医生的诊治带来困难，比较容易误诊[6]。本文旨在探讨单一消化系统损害以呕吐为主要表现的隐匿型甲亢的再认识，从而减少误诊发生率，提高诊疗水平。因此，笔者认为对已排除胃病、肠梗阻和肝病患者而是以呕吐为突出表现的，且经过积极呕吐效果不满意者，均应考虑到甲亢病的可能性，应及时行甲状腺功能亢进症的各种相关检查，尽早明确诊断和治疗，早治疗更有利病情的康复。
[参考文献]
[1] 廖二元，超楚生. 内分泌学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：664-691.
[2] 叶任高，陆再英. 内科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2006：725-730.
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[6] 赵国福. 以呕吐为主要表现的甲状腺功能亢进症误诊1例[J]. 临床合理用药杂志，2010，3(16)：45.
(收稿日期：2012-05-24), http://www.100md.com(陈成邦 张衍仕 邓云)