胃转流术治疗2型糖尿病的多学科综合治疗的模式(2)
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目前胃转流手术治疗2型糖尿病已广泛应用于临床，在美国，2009年1月世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会(ADA)正式将GBP术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为治疗糖尿病的常规疗法，同时GBP也得到了国内外权威机构的许可，例如中华医学会、欧洲糖尿病研究协会、国际糖尿病联盟。手术方法上面其中胃肠Roux—en—Y分流术(GBP)和胆胰分流术(BPD)是目前认为治疗糖尿病最为推崇的手术方法，疗效确切，效果明显，术后营养代谢障碍并发症最少。随着微创技术在临床工作中的广泛应用，腹腔镜下完成胃转流手术是目前临床胃肠外科医生集中关注的热点；微创手术的特点是创伤小、恢复快、痛苦少，大大地减轻了患者对手术的恐惧心理，对手术治疗2型糖尿病也起到了积极的推动作用，改变了传统的糖尿病治疗模式和原则，是糖尿病治疗领域的革命性变化。
1 GBP手术治疗2型糖尿病的原理
目前研究认为，胃转流手术能引起2型糖尿病患者胃肠激素改变，减轻胰岛素抵抗；同时也能刺激胰岛细胞分泌胰岛素或抑制胰岛细胞凋亡，促进胰岛细胞增生，达到有效控制血糖、改变2型糖尿病患者症状的目的，而且具有并发症少、术后血糖不反弹等优势[1]。研究发现可能存在多条胃肠道激素—胰岛轴甚至胃肠道激素—垂体激素—胰岛轴。
GBP手术后，食物不再经过胃的远端、十二指肠和空肠上段，上消化道无食物刺激，黏膜K细胞将不再分泌胰岛素抵抗因子，机体胰岛素抵抗现象随之消失。未经完全消化的食物较早地进入中下消化道，通过肠道—胰岛轴增加了胰岛素的敏感性。同时促进胰岛素分泌，减少胰岛细胞凋亡并使之增殖，从而使胰岛功能得到恢复。
2 GBP手术的适应人群及禁忌证
GBP手术适合于病理性肥胖伴有2型糖尿病患者，尤其是伴有肥胖合并症的患者，例如高血脂、高血压和呼吸暂停症等疾病的患者。2型糖尿病患者的BMI≥30，其中计算公式：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)，正常人的BMI在18～25范围内。2型糖尿病病史<15年的，病程处于早中期的患者(血清胰岛素和C肽升高或正常的)。对于病史超过15年以上的，2型糖尿病处于晚期的，伴有胰岛功能衰竭的(血清胰岛素和C肽降低或者大量B细胞损害喝功能消失)，自身免疫性糖尿病，严重的器质性疾病的(例如冠心病、肾功能衰竭、脑梗死、恶性高血压等)不能耐受手术打击的患者；胃肠功能紊乱，中度糖尿病性胃瘫，以及年龄>70岁的不适合此手术。
3 GBP术后的疗效观察
我院自2008年实施了东北三省首例胃转流手术治疗2型糖尿病以来，已经有200多例患者进行了此项手术，在反复大量的动物实验研究上发现胃转流术治疗2型糖尿病的机制，初步研究表明：①GBP术能显著改善2型糖尿病大鼠血糖，提高胰岛素水平，与术后胰岛细胞数目增多有关。②GBP对2型糖尿病大鼠具有明显的降糖作用，DPP—IV低分泌和GLP—1的升高在手术治疗2型糖尿病过程中起重要作用，但低分泌DPP—IV和高GLP—1对正常大鼠不具有降糖作用。③大鼠2型糖尿病形成与血清CRP水平升高具有相关性；胃转流术能显著降低2型糖尿病大鼠血糖及CRP水平，抑制炎症反应，改善胰岛素抵抗。④GBP对2型糖尿病大鼠的降糖作用是多种胃肠激素共同参与的复杂的神经内分泌调节过程的结果。
我们也同时观察了40例GBP术后患者，术后分别随诊120 d发现GBP术后糖化血红蛋白由5.9%降至5.1%，胰岛素抵抗指数由4.5降至1.2，术后胰岛素的用量与胰岛素抵抗指数呈正相关性。术后1年随诊发现设置主要随访指标为2型糖尿病临床缓解[空腹血糖<7.0 mmol/L (126 mg/dL)、糖化血红蛋白<6.5%、不需要控制血糖治疗]，结果显示：所有患者在术后血糖、糖化血红蛋白、血脂及体重呈逐渐下降趋势，未发生明显的手术并发症，进而推断GBP术能够明显缓解2型糖尿病，其主要作用可能在于旷置十二指肠后，多种胃肠激素参与了身体的内分泌调节过程，但具体机制有待于进一步研究。
4 GBP术后的管理
我们组成了专业的治疗团队为手术术后的随访提供长期的指导、教育以及进行行为的纠正，术后血糖的控制性治疗是多学科的参与，包括调整饮食结构、患者活动量，改变不良的饮食习惯以及胰岛素的用量调整；例如术后1个月，要随访评估治疗效果，然后调整胰岛素的剂量，并记录治疗方案；术后3个月要随访评估效果，调整胰岛素剂量，记录治疗方案，还要复查糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿酸、血脂、血浆蛋白、血常规、血压、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹C肽、空腹胰岛素。GLP—1、腰围、臀围、体重等，术后蛋白质的每天摄入数量，每天的维生素以及微量元素的摄入，防止术后患者的营养不良以及微量元素的缺乏，GBP术后患者的空腹血糖应控制在6.1 mmol/L以下，餐后血糖应控制在10.0 mmoL/L以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，同时警惕低血糖的发生以及低脂饮食的治疗，GBP术后进食量应在术后的数周到数月后循序渐进，允许术后患者调整限制性饮食的计划，减少腹部的不适感。
5 多学科综合治疗(MDT)的模式
我院自从开展GBP手术以来在全院组建了胃转流手术治疗2型糖尿病的临床多学科工作团队，包括营养科、内分泌科、消化科、心内科、呼吸科、麻醉科、ICU、物理诊断科、影像科、妇产科、心理科等学科组成；具体的运行模式如下：患者术前经内分泌科会诊后了解患者有没有意向选择手术治疗，并且根据手术治疗2型糖尿病的适应证和禁忌证，初步确定拟手术治疗的2型糖尿病患者，通过心内科、呼吸科、消化科等进行联合会诊后制定出最合理的治疗方案，可以避免患者反复挂号、治疗建议不一致和缺乏治疗连续性的缺点。术前术后由营养科根据手术需要制定合理的营养膳食计划，给予低热卡流食或者半流食，根据具体情况实施个体化方案，确保手术前后的患者营养的需要以及建立良好的饮食习惯，同时配合心理医生的干预治疗。要为患者制定运动处方，根据患者的年龄、心肺脑功能、肢体活动能力及慢性并发症情况，指导患者在运动方面配合治疗。开展多学科的宣教及随诊。对于所有GBP手术的患者进行长期的不间断的随诊，制定合理的复查方案和宣教工作。定期召开多学科治疗的讨论会议，进行经验交流和信息反馈，及时处理遇到的问题。
综上，GBP术的广泛开展与多学科综合治疗模式的融合是提高术后疗效、降低术后并发症、深化临床疾病多学科参与研究的优化模式，相信随着我们对胃转流手术基础和临床应用研究的不断深入，大规模循证医学的探讨，将为手术治疗2型糖尿病打开一个全新的视角，造福于更多的2型糖尿病患者，目前更希望的是GBP手术的多学科综合治疗能实现1+1>2的结果，从而极大地改善患者的生活质量和提高治愈率。
[参考文献]
[1] Ennifer C. Bypassing medicine to treat diabetes[J]. Science，2008，320：438—440.
[2] Vilsboll T，Zdravkovic M ......
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