单纯或混合细菌感染肺炎支原体肺炎临床对照分析(2)
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参见附件。
1.3 资料采集
包括性别、年龄、临床表现、实验室检查数据、胸部影像等资料。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验(方差齐性)及t’检验(方差不齐)，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床表现
所有患者均有发热症状。混合感染组平均热程、住院天数均长于单纯感染组(P < 0.05)。两组患儿部分临床特点比较见表1。
2.2 实验室检查
31例痰培养检测阳性，包括肺炎链球菌10例、副流感嗜血杆菌10例、肺炎克雷伯菌4例、鲍氏不动杆菌3例，其他细菌4例。两组患儿白细胞(WBC)计数及中性粒细胞(Neu)计数值差异有统计学意义(P < 0.05)，而CRP值差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.3 肺部影像学
患儿胸部X线和(或)CT均显示肺部炎症影。其中31例患儿可见肺叶/肺段不张，49例存在胸膜炎(包括干性胸膜炎及渗出性胸膜炎)。混合感染组患儿肺不张发生率增高(P < 0.05)，胸膜炎发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.4 典型患者影像表现
病例1：女性患者，11岁，临床诊断为MP合并副流感嗜血杆菌感染，胸部X线摄片显示，双侧肺部炎症影，左侧胸腔积液。病例2：女性患者，6岁，MP感染，X线检查显示右侧肺部炎症影、肺不张(图2)。病例3：男性患者，6岁，MP感染，X线检查显示右侧肺部炎症影、肺不张(。病例4：男性患者，4岁，MP感染，X线检查显示右侧肺部炎症影、胸膜炎。
3 讨论
肺炎支原体(MP)易合并其他病原体形成混合感染。Ferwrda等[4]报道，MP可合并细菌(尤其肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)、病毒、肺炎衣原体及嗜肺军团菌等感染，其比例达50%。本研究连续观察的102例病例中有31例(30.4%)系合并细菌感染，另有19例合并病毒或存在三重感染。由于条件限制并未检测肺炎衣原体、军团菌等其他病原体，仍可见在这些MPP病例中合并细菌感染较为常见，特别是肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌。本研究重点关注混合细菌感染MPP与单纯MPP患儿临床表现差异。
通过对比发现，混合感染组患儿平均热程及住院天数均高于单纯感染组(P均 < 0.05)。反映出混合细菌感染确是造成MPP病情复杂、迁延的因素之一。这其中除本身混合感染所带来的治疗难度加大，另一方面由于MP血清诊断的滞后性(特异性IgM抗体生成要1周左右)，往往易误诊为单纯细菌性肺炎，从而延误治疗。可见对于病程较长、治疗难度大的病例不能忽视对其他病原体的排查。
外周血白细胞、中性粒细胞及CRP均为体内炎症水平指标。一般认为，在MP感染时白细胞、中性粒细胞数值正常或轻度升高[5，6]，而CRP值一般会升高，但升高程度相比细菌感染时低。本研究中混合细菌感染组白细胞及中性粒细胞较之单纯MP组有明显升高(P均<0.05)，提示MP感染病例存在白细胞及中性粒细胞明显升高时应考虑是否合并细菌感染。而对于CRP，虽混合感染组水平要高于单纯感染组，但两组差异无统计学意义(P > 0.05)。这主要考虑是本研究纳入均为住院病例，病情相对较重，Youn等[8]研究发现在重症及难治性MPP患者中CRP呈明显升高，反映严重的MP感染所引发的组织、细胞损伤并不弱于细菌感染。
同样，感染也是导致儿童胸膜炎的首要病因。刘红霞等[9]对190例儿童胸膜炎病因统计发现，MP感染最多见，其次为细菌感染。而另一项82例小儿胸腔积液的回顾分析，细菌感染占51.2%，MP感染为11%。可见无论是MP还是细菌均为引发胸膜炎的常见病因。本研究中混合细菌感染组及单纯感染组中胸膜炎发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。这可能与MP发病机制有关，MP感染后通过直接侵袭及间接免疫作用对宿主组织、细胞造成损害，其中T细胞介导的免疫紊乱占有重要地位。Yang等[11]在MPP伴胸腔积液患者的血清和支气管灌洗液中发现IL—8明显升高，提示胸膜渗出主要系MP感染后的的一种免疫反应，并非主要由病原的直接侵袭所致。而细菌感染更多地表现类似于MP直接侵袭呼吸道上皮细胞，引起支气管壁上皮细胞坏死、支气管黏膜肿胀以及呼吸道管腔被黏液、分泌物阻塞，进而导致肺不张。故在混合感染中由于这种病原菌对呼吸道的直接作用加强，肺不张表现更为常见(P = 0.04)，这也将进一步导致治疗难度加大，愈后变差。
[参考文献]
[1] Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al. Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. J Infect，2008，57(3)：223—228.
[2] 蒋俊晔，曹兰芳. 儿童难治性肺炎支原体肺炎研究进展[J]. 国际儿科学杂志，2009，36(1)：14—16.
[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)[J]. 中华儿科杂志，2007，45(3)：223—230.
[4] Ferwerda A，Moll HA，de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children： a review of diagnostic and therapeutic measures[J]. Eur J Pediatr，2001，160(8)：483—491.
[5] 刘雅，张立，孙长音，等. 肺炎支原体患者降钙素原、C—反应蛋白、血常规、支原体检测结果分析[J] ......
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