下肢动脉硬化闭塞症16层螺旋CT血管成像分析(2)
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1 资料与方法
1.1 一般资料
共45例下肢动脉硬化闭塞症患者，男40例，女 5例，年龄55～97岁，平均76岁。双下肢17例，左下肢16例，右下肢12例。临床主要表现：轻者可无症状或感到患肢稍冷或轻度麻木，严重者出现间隙性跛行、疼痛、甚至发生溃疡或坏死。
1.2 CT血管造影检查方法
全部患者均应用GE16层螺旋CT完成检查。检查前先肘正中静脉埋置18G套管针，告知CT血管造影检查流程及注射对比剂可能出现的感觉。固定双足，训练患者下肢静止等注意事项，以保证检查顺利完成。检查时，患者仰卧，足先进，将双膝并拢用绑带固定，两侧大拇趾靠拢，双腿稍内旋，以便分开胫腓骨及小腿动脉三分叉部。扫描范围肾下极腹主动脉到足背。扫描条件：120 kV，自动毫安技术30～500 mA；扫描层厚为5～10 mm，重组层厚及间隔为0.625 mm，螺距1.375∶1。以腹主动脉作为感兴趣区(ROL)，Trigger值：120 HU。采用双筒高压注射器，使用非离子型对比剂100～120 mL(碘海醇300 mgI/mL)，生理盐水30 mL，速率(4.0～5.0) mL/s，当CT值达到阈值后启动扫描。
1.3 图像处理与分析
将获得的图像拆薄为层厚0.625 mm后传送到ADW4.2工作站进行后处理。图像处理以容积再现(VR)及最大密度投影(MIP)为主，多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)及轴位图像为辅，得到各个血管的清晰重建图像后，由两位有经验的放射科主治及以上医师分别对下肢动脉血管进行评价。将下肢动脉病变分为腹主动脉型、髂动脉型、股腘动脉型、小腿动脉型及广泛型。下肢动脉的狭窄分为5级：正常；轻度狭窄：血管管径缩小50%以下；中度狭窄：血管管径缩小50%～74%；重度狭窄：血管管径缩小75%～99%；闭塞。如一段血管有两处以上狭窄，按狭窄最严重处计算。评价主要内容包括：狭窄及其程度、钙化及斑块、侧支循环建立。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件包进行分析。CTA与DSA对病变的检出率比较采用χ2检验。
2 结果
45例下肢动脉硬化闭塞症患者中，腹主动脉型2例，髂动脉型3例，股腘动脉型16例，小腿动脉型6例，广泛型18例，侧支循环建立13例，有钙化及斑块17例。VR、MIP、MPR均充分清晰地显示了病变情况及病变程度(封三图5～10)。所有患者均在CTA结束后24～48 h内行DSA证实。
CTA与DSA对下肢动脉病变的检出率比较：CTA组，受检血管总计532节段，其中膝上动脉血管段数为298段，患病血管节段总数为224段，病变检出率为75.1%；膝下动脉血管段数为234段，患病节段数和病变检出率分别为164段和70.0%。DSA组，受检血管总计482节段，其中膝上动脉血管段数为286段，患病血管节段总数为195段，病变检出率为68.2%；膝下动脉血管段数为196段，患病节段总数和病变检出率分别为122段和62.2%。CTA组与DSA组对下肢动脉病变的检出率在膝上动脉(χ2=2.381，P > 0.05)和膝下动脉(χ2=0.003，P > 0.05)未见明显差异(表1)。虽然CTA的VR、MIP重建方法存在一定的假阳性率，但我们结合横断面和多平面重组、曲面重组等多种后处理手段，提高检查技术，大大减低了它的存在，使CTA对下肢动脉病变的检出率和DSA更接近。
表1 CTA与DSA对下肢动脉病变的检出率比较(段)
3讨论
下肢动脉硬化闭塞症是周身性动脉硬化病变的一部分，由于动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，可引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血症状[2]。中老年人多发，糖尿病、高血压、高血脂、吸烟是重要的危险因素，常累及中大型动脉的分叉起始部[2]，如腹主动脉、髂动脉、股腘动脉等；伴有糖尿病患者常累及小腿动脉如胫前和胫后动脉。
16层螺旋CT由于探测器数目增加，扫描速度成倍增加，具有三大优势：①时间分辨率提高，运动伪影明显减少，提高了扫描成功率。②Z轴上的空间分辨率提高，降低了部分容积效应，体素已达到或近乎各向一致性，可以进行任意角度的多平面重组、三维重组等，③扫描范围明显增大，有利于下肢动脉血管造影的应用开展。同时以足量高浓度对比剂高速率注射，保证了下肢血管内足够高的密度分辨率，就得到了高质量的CT血管造影图像。本组在扫描时选择了相对厚的层厚(5～10 mm)，然后拆薄为0.625 mm后处理重建的方式，大大减少患者照射剂量的同时，更明显缩短了扫描时间，获得了满意的效果。
MPR是利用三维重组技术对螺旋CT扫描后采样获得的数据进行任意方位的断层图像重组，可以多角度观察下肢血管，清晰显示动脉狭窄和钙化情况。MIP是下肢动脉血管成像的主要方式，它是在原始数据容积采集的基础上选择的最高密度投影，结果可靠，无周围组织干扰，对血管壁钙化显示最佳，可显示动脉粥样硬化斑块钙化程度。而且能任意角度旋转，对下肢动脉病变如狭窄、闭塞、侧支循环形成等均能良好显示，从而明确病变性质和程度。VR是最好的三维重组方法，是真正意义上的全容积三维成像，其所得图像准确性明显优于表面遮蔽显示法(SSD)，而保持原始数据中的解剖关系优于MIP，能显示血管壁广泛的不规则狭窄及闭塞，能显示病变的程度、范围和侧支血管。结合原始轴位图像，综合运用MPR、MIP、VR能清晰显示下肢血管及其2、3级分支的病变情况[3] ......
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