老年股骨转子间骨折内固定方法的比较(2)
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参见附件。
见表1。髋关节功能评定优良率94.4%。经比较，锁定板及PFN内固定优良率最高。
表1 各组髋关节功能恢复情况
2.2各组并发症发生情况
共有198例骨折愈合。其中A组发生髋内翻2例，患肢缩短2例；B组、C组、D组、E组分别发生髋内翻2例、1例、1例及0例。根据X线评定标准，患者满意度为95.9%。
2.3术后随访
随访时间6～24个月，平均12.5个月。半年后结果评定，能独立行走179例，扶杖行走16例，借助轮椅行走3例，死亡2例(1例于术后5个月死于心肌梗死，1例于术后6个月死于脑梗死)。
3 讨论
股骨转子间是老年骨质疏松性骨折的好发部位，传统的牵引治疗卧床时间长，出现髋内翻、肢体短缩畸形等并发症的机率高、死亡率高。近年学者多主张早期手术，坚固内固定和患者的早期活动被认为是治疗的金标准[3]。
闭合复位经距多枚斯氏针微创内固定的方法无切口、创伤小、抗压抗弯抗旋转力强，可早期下地活动，不足为易发生针体滑动退针现象，断端不能起到加压作用，医务人员在手术过程中接受放射较多。胥少汀等[4]指出Ⅰ型骨折原位愈合率达83.7%，力学分析认为多枚斯氏针固定符合髋部要求，经力学测试结果有良好的内固定和抗内翻能力，经距固定空间范围大，能够形成空间抗扭转结构，有效防止髋内翻的发生。斯氏针内固定价廉物美、经济实惠，适用年老体弱有内脏疾患对手术耐受差的患者，该组优良率92.3%证明了这种固定方法的优势。推荐Ⅰ型Ⅱ型较稳定的骨折使用。
DHS加压滑动鹅头钉属于髓外固定，局部动力加压作用是其优势，通过负重使骨折端紧密嵌插 ，能产生轴向滑动，增强骨折端的抗折弯力、抗剪力，操作较为简单易行，干扰股骨髓腔少，发生脂肪栓塞等并发症较低。缺点是DHS拉力主钉单轴向加压无法控制头颈部的旋转，使内固定强度下降，另外与其他术式相比创伤大、出血多。对严重骨质疏松患者做DHS应慎重，原因是专家统计骨的机械强度3级以下者，此内固定成功率仅20%[5]，经比较其优良率最低，对于高龄、骨质疏松、骨折粉碎严重如Ⅳ型Ⅴ型的患者，不推荐DHS。
Gamma钉为髓内中心性固定，属于半闭合式手术，切口小、创伤小、并发症少、操作简单、省时、愈合率高、符合生物力学原则，具有抗短缩及旋转能力，能承受更大载荷，可早期下地负重。我们选用40例，除去死亡1例外，优良率94.8%，仅1例出现髋内翻。适合各型股骨转子间骨折，包括转子下骨折。从生物力学分析，力线离股骨头中心近，Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，其承受应力的轴心较DHS等髓外内固定要内移，提高整体稳定性[6]。
股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)也属于髓内固定系统，优良率较高。与Gamma钉相比股骨头颈部有两枚加压螺钉固定，防止产生旋转应力，有效降低头钉部切割的发生，避免发生髋内翻畸形。远端锁定螺钉距钉尾较远，防止因股骨远端应力集中导致继发性骨折。Min等[7]指出在减少螺钉滑动、避免颈干角旋转方面，PFN优于Gamma钉，更适合老年不稳定股骨转子间骨折。我们组间对比PFN优良率略高于Gamma钉。
LCP锁定加压钢板符合生物力学原理，具有内固定钢板和内固定支架双重作用，钢板与骨面有一定间隙，类似一个内固定支架，使骨的血液循环相对改善。不破坏骨折端的血运与骨膜的完整性，有利骨折愈合。解剖设计使钢板与骨面很好贴合，无需预弯。近端3个锁定螺钉成三角形分布于股骨颈内，钉板锁成一体，抗旋，抗弯，对抗剪力。对骨质疏松性骨折与复杂骨折把持力强[8]，尤其适用动力髋治疗困难的EvansⅢ型Ⅳ型骨折和骨质疏松性骨折，为患者早期活动创造了有利条件。但锁定钢板价格相对较高限制了其使用。Ostermann[9]等主张DHS适用于股骨小转子完整的转子间骨折，Gamma钉及PFN主要用于转子下的稳定性骨折，LCP锁定加压解剖钢板因其操作简单、多点固定、机动性大，特别适用于粉碎性骨折。组间对比锁定加压钢板优良率与PFN相同。
手术尽可能选择创伤小、风险小、操作简便、手术时间短、固定牢靠、便于护理、符合生物学原理、能早期下床、有效防止并发症的方法。实验表明，稳定的复位同时行内固定要比单纯的内固定强度增加30%，反之较大的剪力，可使内固定物在骨内移位甚至断裂。术前应全面充分评估患者条件，术中尽力恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性是手术成功的关键。对比结果，我们认为股骨转子间骨折的内固定以锁定加压钢板和PFN内固定为优。
[参考文献]
[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：780.
[2] 王昭礼. 螺栓内固定治疗新鲜股骨颈骨折76例[J]. 骨与关节创伤杂志，1990，2(2)：120.
[3] S. Terry Canale，ed. Campbell’s operative orthopaedics[M]. 9th ed. St. Louis，Missouri： Mosby—Year Book，Inc，1998：2133—2134.
[4] 胥少汀. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2007：713.
[5] 徐萃香，刘一，李长胜. 当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J]. 中华骨科杂志， 1996，16(7)：204.
[6] 王力军，丁宝江. 防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J] ......
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