自制网袋捆绑破裂肾微创与开放手术的疗效比较及护理评估(2)
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1.2.2 微创手术方法 必须选择全身麻醉，于上腹部旁正中作一5 cm的小切口，依次切开进入腹腔，用自制袖套保持气腹，用手助的方法先控制肾蒂，然后在完成腹腔镜常规工作并暴露肾裂口确认无肾切除指征后改用血管夹来控制。以下步骤同开放手术。置入网袋后用腔镜下操作结合手助的办法迅速展开，套住，包裹捆绑伤肾，收紧并打结，迅速缝合，最后置入引流管从腹膜外引出，缝合肾包膜、腹膜以防止肠粘连。
1.3 观察指标
1.3.1 两组手术各项指标 对开放组和微创组术中手术时间、术中出血量和术后饮食恢复时间、术后住院时间、体重恢复情况、术后镇痛情况进行观察记录并作统计学处理。
1.3.2 护理 (1)术前丝线网袋制作方法、灭菌措施与网袋的改良 提前数天编织网袋，注意采用无菌的手术缝线20余根，一般选择7号或9号丝线，根据我们的经验认为7号更合适，既有一定的牢固度，异物反应罕见，4号牢固度不够，9号以上有一定的异物反应。另外还需注意应戴无菌手套，按外科打结方法打结。仿照250 mL吊瓶用网袋的制作方法编织，具体方法参考我院陈晓白[2]、林云琴[3]的文献报道。(2)术中护理配合——手助腹腔镜自制袖套的制作 手助腹腔镜除了合适的CO2气腹外，尚需袖套来保持或调整气腹，可选择进口袖套，或者用自制袖套替代，根据我们数十例经验总结，自制袖套价廉物美，气腹效果良好。制作过程应特别注意无菌要求，一是现场制作，二是护士必须具有丰富的制作经验和手术配合经验。具体方法参考我院陈晓白[2]的文献报道。(3)术后护理 ①术后开放组护理重点 因开放手术创伤较大，出血较多，故更应强调卧床休息对肾破裂开放手术疗效的重要性，在术前3 d训练床上大小便的基础上，做好术后导尿管相关的护理(一般留置3～7 d)和床上大小便的宣教及管理。②术后微创(手助腹腔镜)组护理重点 特别注意两点：一是CO2气腹的护理，主要是监测呼吸频率和深度，及时复查血气分析并向值班医师汇报，同时严密监测心率，控制输液速度，每1 h观察1次尿量。二是无菌要求的持续观察护理，尤其是体温和其他感染迹象和相关细节的观察。
1.4 统计学处理
采用四格表法资料的Fisher确切概率法，P < 0.05为有统计学意义。计量数据采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，两组间比较行t检验，P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
见表1和表2。手助腹腔镜组手术完成率100%，无中转开放。其中1例无法有效止血，行肾切除，其余13例保肾手术成功；开放组1例术中见血肿巨大，清除血肿后见肾裂口呈星形，出血量较多，血压下降，被迫行肾切除术。组2和组1的肾切除率分别为1/14和1/16，平均手术时间129.7±18.5 min(90～160 min)和120.4±12.8 min(90～180 min)，平均出血量(不包括术前已有的肾周血肿的量)265.4±40.5 mL(100～800 mL)和454.8±37.6 ml(300～1000 mL)，平均饮食恢复时间20.4±3.1 h(12～24 h)和36.5±4.7 h(24～48 h)，术后平均住院时间12.5±1.9 d(10～14) d和16.8±2.7 d(14～21 d)。手助腹腔镜组术后仅4例当晚用消炎痛栓塞肛后疼痛即缓解，开放组使用盐酸哌替啶针50～200 mg或用硬膜外镇痛泵镇痛。组1平均随访4.8年(3～10年)，组2平均随访1.4年(0.4～3.0年)，1个月内体重平均增加分别为组1：—0.5±0.1 kg(—2～1 kg)，组2：2.2±0.3 kg(2～4 kg)，3个月后体重增加分别为组1：4.0±0.4 kg(3～6 kg)，组2：4.5±0.6 kg(3～10 kg)。组2所有患者体力恢复良好，术后半年均能胜任日常工作与劳动，组1中5例一年后尚有腰部切口周围酸胀，不能完全胜任体力劳动；除组1有1例术中损伤胸膜予缝合、1例术后出现皮下血肿切口渗血予以清除血肿再次缝合外，两组均未出现术后大出血、严重感染、尿漏等并发症。术后3个月两组所有病例均作IVU检查，证实肾脏功能正常。
表1 两组手术术中各项指标比较(x±s)
表2 两组手术术后各项指标比较
3 讨论
肾破裂应该急诊手术还是先予保守治疗并密切观察，目前争议颇大[4—6]。一般认为急诊手术肾切除率高，而保守治疗则并发症多。保守治疗的主要并发症是迟发型出血、肾性高血压和严重感染，感染则会迅速地进一步损害肾功能甚至导致伤肾功能完全丧失[7—9]。另外卧床4周以上[10]会明显增加费用，增加患者不必要的痛苦，并发症亦会增多。届时如不得已再作手术止血，则极易引起患者和家属极大的不满甚至激发医患纠纷，因此延迟性保肾手术[5，7，10]的术式目前逐渐引起了重视并得到一些国内外学者的推崇。比较合适的手术时机是损伤后第2～3天，此时病情已趋稳定，经过严密观察和彩超、CT、MR等检查已能排除肾蒂断裂伤、肾粉碎伤或合并多脏器伤需急诊手术的情况，而肾脏和周围组织水肿又不显著，是选择该术式的最佳时机。
术式有普通缝合修补术、脂肪填塞修补术、肾部切术等，止血效果不一，肾切除率仍然较高。近年来随着选择性血管造影的应用，血管栓塞术结合留置D—J管在止血、防止尿渗方面取得一定疗效[11—13]，但仍有尿渗尿漏，如果止血失败需多次止血 ......
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