胸腔镜下微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸(2)
3 讨论
漏斗胸是胸壁常见的先天性畸形之一，是以前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗状，凹陷的胸壁挤压心脏及肺，造成心肺功能不同程度的损害，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。另外漏斗胸畸形外观可造成患者自卑感和心理损害，使患者觉得有耻辱感、交际能力受限，严重的可出现抑郁症。以往传统治疗漏斗胸的方法有肋骨成型术、胸骨抬举术、胸骨翻转术等。但这些方法需切除部分肋软骨及截断胸骨，有创伤大、出血多、手术疤痕大、不美容及并发症多等缺点，不易被患者及家属接受。1998年Nuss等报道了无需截骨的微创手术矫治漏斗胸的方法，并取得了满意的效果，该术式保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性，操作简单、创伤小、恢复快、不切骨、瘢痕小、美观、安全等优点，得到了广大胸外科医师的认可，并在全世界广泛开展，同时也获得广大患者及家属的接受，逐渐替代传统手术方法。
3.1 微创漏斗胸矫形术的适应证
, 百拇医药
微创漏斗胸矫形术的适应证包括以下2个或2个以上标准：①Haller指数>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通气障碍；③心电图、超声心动图示不完全右束支传导阻滞、瓣膜脱垂等；④畸形进展且合并明显症状；⑤患者不能接受外观畸形。根据CT检查结果对漏斗胸凹陷程度进行评估，一般认为当Haller指数>3.25时提示漏斗胸为中、重度，应予手术治疗。当肺功能、心电图、超声心动图等检查出现异常时更应及时手术。本组病例Haller指数，为4.0～33.4，平均8.96。当Haller较大，说明畸形越明显，手术难度相对大，本组1例Haller 9.78的患者，合并脊柱侧弯，胸骨与脊柱之间几无间隙，需在剑突下作辅助一个2 cm小切口辅助手术。其他合并征对手术均无影响。
3.2 微创漏斗胸矫形术的最佳年龄
该术式最佳年龄是6～12岁[3]，因为此时段患儿的胸廓柔韧性、弹性好，可塑性大，并具较好的依从性，有利于术中操作和术后恢复。患者的心肺功能损害尚不严重，手术矫正漏斗胸后，心功能迅速恢复，肺功能也逐渐随之恢复；另外由于心理上的认知能力是随年龄而增长的，所以畸形对学龄前儿童心理损害还不很深，畸形纠正后可使这种损害迅速淡忘，而不致造成如年长儿的自卑感及留下较深的心理损害[4]。但临床实践中，超出此年龄范围者亦可采用该术式并取得较好疗效。陈刚等[5]将适合Nuss手术年龄范围扩大到年龄2.5～43岁，取得了很好的疗效，且无严重并发症发生。本组患者<6岁的1例，13～27岁8例，最大27岁，均取得了较好的矫形效果，手术时间、出血量及并发症等均无明显增加，但年龄大、畸形较严重的患者术后切口疼痛相对明显，本组1例，年龄20岁，Haller 33.4的患者术后出现右胸部疼痛明显，并发右侧胸膜炎。考虑与岁龄大骨骼硬度大，柔软性差，可塑性差，需大力上抬才能矫正凹陷的胸骨有关。钢板可保留更长时间，以利胸廓塑形，获得满意的矫形效果。
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3.3 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的安全性
胸腔镜下微创漏斗胸矫形术术中导向穿通器及Nuss钢板需要通过胸腔，有损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包的潜在威胁，采用胸腔镜辅助可提高手术的安全性，而且置入胸腔镜监视不用增加切口，有效地防止胸膜、肺、心包的不必要损伤[6]。本组17例患者均顺利完成手术，1例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，余术中无并发症。手术时间42～140 min，平均75 min，术中出血量约10～100 mL，平均20 mL，切口约2.5 cm，术后患者胸廓畸形明显改善，因此在胸腔镜辅助下可获得良好的视野，可避免损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包等严重并发症的发生，创伤小，出血少，切口小、美观，是一种较安全的手术方式。
3.4 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的疗效
本组17例患者术后近期均取得良好的效果，其中两例拆除钢板后漏斗胸无复发；术后胸片侧位片提示胸骨凹陷较术前明显改善；胸廓外观基本平坦、对称；患者和家属较满意；胸廓饱满、伸展性和弹性好，对患者的胸廓的生长发育无受限。远期效果还需进一步观察。
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3.5 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的优点
①手术操作简单、创伤小、保持胸廓完整性，不用切除肋软，不用截断胸骨，不用游离皮瓣膜。②出血少，本组病例术中出血量约10～100 mL，平均20 mL。③切口小、美观：胸前壁无手术疤痕，切口在左右胸壁腋下，长约2.5 cm，较传统手术切口15～25 cm明显缩小，美容效果更好。④手术时间短，术后恢复快，本组病例手术时间42～140 min，平均75 min，术后第1天可以下床活动。⑤安全，本组手术过程均顺利，并发症少。⑥疗效满意，本组17例矫形效果显著，患者及家属都满意。
3.6 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的并发症及防治
开展Nuss手术的早期，其并发症可高达21%～67%[1]。文献报道NuSS手术危险并发症有心脏穿通伤、胸廓内动脉损伤等[7]。随着经验的累积，并发症现已明显减少。术中并发症主要有心脏、心包损伤、肺和肋间血管损伤等，但较少发生，由其是心脏的损伤更加罕见。本组一例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，无其他危险并发症。我们体会与使用胸腔镜有关，因为胸腔镜可以监视操作，避免损伤心脏、心包、肺等组织。有出血时可以在胸腔镜下止血，避免术后并发血胸。术后并发症主要包括胸腔积液、气胸、疼痛、钢板移位、切口感染、金属排斥、脊柱侧弯等。本组术后并发症较少，且较轻，其中右侧胸膜炎1例，右胸腔积液并感染1例，术后出现切口愈合不良2例，治疗后均痊愈。均无钢板移位、气胸、脊柱侧弯、金属排斥等并发症发生。术后出现胸膜炎及胸腔积液考虑与术后钢板刺激及摩擦有关，建议固定器用钢丝8字缝扎在矫形钢板上，再用吸收线将固定器缝扎在肋骨骨膜上，减少钢板摩擦刺激，同时避免钢板移位。切口愈合不良考虑与钢板与皮肤接触，皮肤张力大有关，建议缝合切口时尽量将肌肉层包埋钢板，钢板尽量贴肋骨减少张力及接触皮肤。
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总之，胸腔镜下微创漏斗胸矫形术具有保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性、操作简单、创伤小、不切骨、切口小隐蔽、美观、手术安全、近期疗效满意等优点，值得推广，但由于开展该手术的时间较短，远期效果有待进一步评价。
[参考文献]
[1] Nuss D.KeHy RE Jr，Croitom，et a1. A lO-year renew of a minimallyinvasive for the correction of pectus excavatum[J]. J Pediatr Surg，1998，33(4)：545-552.
[2] 曾骐，彭芸，贺延儒，等. NUSS手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004，20(4)：223-224.
[3] 刘钢，王平，黄柳明，等. 微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸53例报告[J].中国微创外科杂志，2006，6(3)：207-209.
, 百拇医药
[4] 胡廷泽. 漏斗胸外科治疗：30年406例经验回顾[J]. 中华小儿外科杂志，2005，26(8)：393-395.
[5] 陈刚，贲晓松，唐继鸣，等. 胸腔镜辅助下Nuss矫治术治疗漏斗胸[J].中华整形外科杂志，2009，25(2)：114-116.
[6] Park HJ，Lee SY，Lee CS.Complications associated with the Nuss procedure：Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications[J]. J Pediatr Surs，2004，39(3)：391-395.
[7] 王学军，徐冰，刘文英，等. NUSS微创漏斗胸矫形术后并发症及其处理[J]. 中国修复重建外科杂志，2009，23(11)：1343-1346.
(收稿日期：2012-09-18), 百拇医药(陈颖 林万里 何海权 谢锡浩 彭枫源 蓝聪)
漏斗胸是胸壁常见的先天性畸形之一，是以前胸壁胸骨中下部与其两侧肋软骨异常向后弯曲凹陷呈漏斗状，凹陷的胸壁挤压心脏及肺，造成心肺功能不同程度的损害，影响呼吸和循环功能，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。另外漏斗胸畸形外观可造成患者自卑感和心理损害，使患者觉得有耻辱感、交际能力受限，严重的可出现抑郁症。以往传统治疗漏斗胸的方法有肋骨成型术、胸骨抬举术、胸骨翻转术等。但这些方法需切除部分肋软骨及截断胸骨，有创伤大、出血多、手术疤痕大、不美容及并发症多等缺点，不易被患者及家属接受。1998年Nuss等报道了无需截骨的微创手术矫治漏斗胸的方法，并取得了满意的效果，该术式保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性，操作简单、创伤小、恢复快、不切骨、瘢痕小、美观、安全等优点，得到了广大胸外科医师的认可，并在全世界广泛开展，同时也获得广大患者及家属的接受，逐渐替代传统手术方法。
3.1 微创漏斗胸矫形术的适应证
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微创漏斗胸矫形术的适应证包括以下2个或2个以上标准：①Haller指数>3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性通气障碍；③心电图、超声心动图示不完全右束支传导阻滞、瓣膜脱垂等；④畸形进展且合并明显症状；⑤患者不能接受外观畸形。根据CT检查结果对漏斗胸凹陷程度进行评估，一般认为当Haller指数>3.25时提示漏斗胸为中、重度，应予手术治疗。当肺功能、心电图、超声心动图等检查出现异常时更应及时手术。本组病例Haller指数，为4.0～33.4，平均8.96。当Haller较大，说明畸形越明显，手术难度相对大，本组1例Haller 9.78的患者，合并脊柱侧弯，胸骨与脊柱之间几无间隙，需在剑突下作辅助一个2 cm小切口辅助手术。其他合并征对手术均无影响。
3.2 微创漏斗胸矫形术的最佳年龄
该术式最佳年龄是6～12岁[3]，因为此时段患儿的胸廓柔韧性、弹性好，可塑性大，并具较好的依从性，有利于术中操作和术后恢复。患者的心肺功能损害尚不严重，手术矫正漏斗胸后，心功能迅速恢复，肺功能也逐渐随之恢复；另外由于心理上的认知能力是随年龄而增长的，所以畸形对学龄前儿童心理损害还不很深，畸形纠正后可使这种损害迅速淡忘，而不致造成如年长儿的自卑感及留下较深的心理损害[4]。但临床实践中，超出此年龄范围者亦可采用该术式并取得较好疗效。陈刚等[5]将适合Nuss手术年龄范围扩大到年龄2.5～43岁，取得了很好的疗效，且无严重并发症发生。本组患者<6岁的1例，13～27岁8例，最大27岁，均取得了较好的矫形效果，手术时间、出血量及并发症等均无明显增加，但年龄大、畸形较严重的患者术后切口疼痛相对明显，本组1例，年龄20岁，Haller 33.4的患者术后出现右胸部疼痛明显，并发右侧胸膜炎。考虑与岁龄大骨骼硬度大，柔软性差，可塑性差，需大力上抬才能矫正凹陷的胸骨有关。钢板可保留更长时间，以利胸廓塑形，获得满意的矫形效果。
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3.3 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的安全性
胸腔镜下微创漏斗胸矫形术术中导向穿通器及Nuss钢板需要通过胸腔，有损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包的潜在威胁，采用胸腔镜辅助可提高手术的安全性，而且置入胸腔镜监视不用增加切口，有效地防止胸膜、肺、心包的不必要损伤[6]。本组17例患者均顺利完成手术，1例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，余术中无并发症。手术时间42～140 min，平均75 min，术中出血量约10～100 mL，平均20 mL，切口约2.5 cm，术后患者胸廓畸形明显改善，因此在胸腔镜辅助下可获得良好的视野，可避免损伤肺、胸廓内血管、心脏大血管及心包等严重并发症的发生，创伤小，出血少，切口小、美观，是一种较安全的手术方式。
3.4 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的疗效
本组17例患者术后近期均取得良好的效果，其中两例拆除钢板后漏斗胸无复发；术后胸片侧位片提示胸骨凹陷较术前明显改善；胸廓外观基本平坦、对称；患者和家属较满意；胸廓饱满、伸展性和弹性好，对患者的胸廓的生长发育无受限。远期效果还需进一步观察。
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3.5 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的优点
①手术操作简单、创伤小、保持胸廓完整性，不用切除肋软，不用截断胸骨，不用游离皮瓣膜。②出血少，本组病例术中出血量约10～100 mL，平均20 mL。③切口小、美观：胸前壁无手术疤痕，切口在左右胸壁腋下，长约2.5 cm，较传统手术切口15～25 cm明显缩小，美容效果更好。④手术时间短，术后恢复快，本组病例手术时间42～140 min，平均75 min，术后第1天可以下床活动。⑤安全，本组手术过程均顺利，并发症少。⑥疗效满意，本组17例矫形效果显著，患者及家属都满意。
3.6 胸腔镜下微创漏斗胸矫形术的并发症及防治
开展Nuss手术的早期，其并发症可高达21%～67%[1]。文献报道NuSS手术危险并发症有心脏穿通伤、胸廓内动脉损伤等[7]。随着经验的累积，并发症现已明显减少。术中并发症主要有心脏、心包损伤、肺和肋间血管损伤等，但较少发生，由其是心脏的损伤更加罕见。本组一例术中发现右肺有粘连，分离时出血约100 mL，无其他危险并发症。我们体会与使用胸腔镜有关，因为胸腔镜可以监视操作，避免损伤心脏、心包、肺等组织。有出血时可以在胸腔镜下止血，避免术后并发血胸。术后并发症主要包括胸腔积液、气胸、疼痛、钢板移位、切口感染、金属排斥、脊柱侧弯等。本组术后并发症较少，且较轻，其中右侧胸膜炎1例，右胸腔积液并感染1例，术后出现切口愈合不良2例，治疗后均痊愈。均无钢板移位、气胸、脊柱侧弯、金属排斥等并发症发生。术后出现胸膜炎及胸腔积液考虑与术后钢板刺激及摩擦有关，建议固定器用钢丝8字缝扎在矫形钢板上，再用吸收线将固定器缝扎在肋骨骨膜上，减少钢板摩擦刺激，同时避免钢板移位。切口愈合不良考虑与钢板与皮肤接触，皮肤张力大有关，建议缝合切口时尽量将肌肉层包埋钢板，钢板尽量贴肋骨减少张力及接触皮肤。
, http://www.100md.com
总之，胸腔镜下微创漏斗胸矫形术具有保持胸部的完整性、伸展性及柔韧性、操作简单、创伤小、不切骨、切口小隐蔽、美观、手术安全、近期疗效满意等优点，值得推广，但由于开展该手术的时间较短，远期效果有待进一步评价。
[参考文献]
[1] Nuss D.KeHy RE Jr，Croitom，et a1. A lO-year renew of a minimallyinvasive for the correction of pectus excavatum[J]. J Pediatr Surg，1998，33(4)：545-552.
[2] 曾骐，彭芸，贺延儒，等. NUSS手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)[J]. 中华胸心血管外科杂志，2004，20(4)：223-224.
[3] 刘钢，王平，黄柳明，等. 微创漏斗胸矫形术治疗漏斗胸53例报告[J].中国微创外科杂志，2006，6(3)：207-209.
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[4] 胡廷泽. 漏斗胸外科治疗：30年406例经验回顾[J]. 中华小儿外科杂志，2005，26(8)：393-395.
[5] 陈刚，贲晓松，唐继鸣，等. 胸腔镜辅助下Nuss矫治术治疗漏斗胸[J].中华整形外科杂志，2009，25(2)：114-116.
[6] Park HJ，Lee SY，Lee CS.Complications associated with the Nuss procedure：Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications[J]. J Pediatr Surs，2004，39(3)：391-395.
[7] 王学军，徐冰，刘文英，等. NUSS微创漏斗胸矫形术后并发症及其处理[J]. 中国修复重建外科杂志，2009，23(11)：1343-1346.
(收稿日期：2012-09-18), 百拇医药(陈颖 林万里 何海权 谢锡浩 彭枫源 蓝聪)