后路椎体间自体骨融合与Cage融合治疗下腰椎不稳的临床对照研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
1.2 手术方法
研究组患者采用连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，以病变椎体为中心作腰背部正中切口，上下各超过病变部位一个棘突，剥离棘突附着的肌肉，用撑开器撑开两边的肌肉显露椎板、黄韧带及小关节等后方结构，在病椎及其下方椎骨分别置入椎弓根螺钉，C型臂确定螺钉是否准确，然后选择症状明显的一侧行患椎半椎板及小关节突切除，必要时切除全椎板。将切除的椎板和棘突彻底清除表面软组织，用咬骨钳咬成骨粒以备植骨用。显露神经根、硬膜囊及侧隐窝，扩大椎管和侧隐窝，切除椎间盘组织和椎体后缘的骨赘，保留骨性终板，充分松解神经根和减压后安装连接棒，有滑移的患者撑开椎间隙后拧紧提拉钉复位，无滑移者撑开椎间隙恢复正常的椎间隙高度后拧紧螺母。椎间隙植入骨粒的后缘低于椎体约2 mm，压实植入骨块，椎弓根螺钉加压固定后安装横连杆。止血冲洗留置引流后关闭切口。对照组手术方法大致与研究组相同，将椎板切除的碎骨块填充到Cage内压实，将Cage植入椎间隙内，后缘沉入椎体后缘约3 mm，椎体滑脱者采用器械提拉复位滑脱的椎体，纵向加压固定椎弓根钉系统。术后卧床3～4周后佩戴支具下床活动。
1.3 观察指标
手术时间、出血量、住院时间、并发症的发生率、日本骨科协会(JOA)腰背痛手术评分(术后3个月和6个月)及融合率(术后1年)；术后3个月和6个月分别测量椎间隙高度。比较两组患者上述指标的差异。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用两独立样本t检验；计数资料以率表示，采用似然比检验；P < 0.05为差异有统计学意义
2 结果
两组患者出血量、手术时间、住院时间、腰背痛手术评分、并发症发生率和融合率差异无统计学意义(t = 1.02，t = 0.78，t = 1.29，χ2=0.22，t = 1.09，t = 0.34，χ2=0.22，P均 > 0.05)；而研究组椎间隙高度明显低于对照组，差异有统计学意义(t = 4.46，t = 7.35，P均 < 0.05)。见表1。
3 讨论
下腰椎不稳主要由退变、创伤、肿瘤、先天发育缺陷及医源性等因素引起[2，3]，退变性是其最常见的原因[4]。早期或症状较轻的患者可以采取保守治疗。对于保守治疗无效患者可取手术治疗，目的是重建脊柱稳定性，维持椎间隙和椎间孔高度，避免神经根受压。其稳定性维持主要通过脊柱融合来实现。如单纯施行椎管减压，则进一步破坏脊柱后柱结构，使其稳定性进一步下降。因此植骨融合才能确保脊柱永久稳定。虽然大量的生物力学文献证明后路腰椎椎体间融合术理论上有更多优点[4]，但因植骨块强度有限，可发生植骨移位和塌陷吸收，从而影响疗效。因此学者们研究了新的融合器，目前Cage是最常用的融合器。Cage是采用聚醚醚酮(polyether ether ketone，PEEK)材料制成，植入时可通过撑开力使椎间盘纤维环和韧带保持张力，植入的松质骨有利于诱导与椎体骨的融合和稳定。但临床应用发现单独使用时由于无法控制牵张力，容易发生移位、脱出等并发症[5]。Cage融合联合椎弓根钉系统内固定，可提高脊柱对剪力和旋转力的抵抗，达到可靠的固定效果。本研究中，24例患者采用Cage融合联合椎弓根钉系统内固定，术后1年融合率为87.50%，未见Cage移位，说明其疗效确切。
虽然Cage融合加椎弓根钉系统内固定治疗治疗下腰椎不稳疗效确切，但其主要缺点是费用昂贵。因此，作者对部分下腰椎不稳患者采取后路椎体间自体骨融合加椎弓根钉系统内固定治疗。与Cage融合组相比，自体骨融合组在出血量、手术时间、住院时间、JOA评分、并发症的发生率及融合率方面无明显区别，说明在椎弓根螺钉固定基础上自体骨融合可达到与Cage融合相似的效果。但其术后3个月和6个月椎间隙高度显著低于Cage融合组，差异有统计学意义。究其原因，笔者认为是采用自体骨椎间融合时，植入骨块可发生不同程度的吸收，加上其所承受的负荷，因此术后椎间隙高度会有一定程度丢失；而Cage融合在植骨材料发生吸收和重建时，仍有很好的支撑作用，故椎间隙高度丢失不明显。
综上所述，笔者认为在椎弓根螺钉固定基础上，自体骨融合与Cage融合一样可作为下腰椎不稳的治疗措施，这为临床治疗决策提供了更多选择。但本研究随访时间较短，远期疗效如何，还有待进一步临床观察。
[参考文献]
[1] Zagra A，Minoia L，Archetti M，et al. Prospective study of a new dynamic stabilisation system in the treatment of degenerative discopathy and instability of the lumbar spine[J]. Eur Spine J，2012，21(Suppl 1N)：S83-S89.
[2] Kanemura A，Doita M，Kasahara K，et al. The influence of sagittal instability factors on clinical lumbar spinal symptoms[J] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3129kb)。