腹腔镜与开腹手术对早期胃癌根治术的临床疗效(2)
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参见附件。
2.2 两组术后恢复情况比较
腹腔镜组患者术后第一次肛门排气平均时间、第一次进食流质平均时间、第一次进食半流质平均时间分别为3 d、6 d、7 d，均比开腹组4 d、6 d、8 d 早，具有显著性差异(P < 0.05)。腹腔镜组术后平均住院天数11 d，明显比开腹组的12 d短(P < 0.01)。腹腔镜组术后留置导尿管平均时间3 d明显比开腹组的4 d短(P < 0.05)。腹腔镜组术后镇痛药的使用率为43.7%(14/32)，明显比开腹组83.3%(20/24)(表4)。
2.3 两组并发症的发生率比较
所有并发症进过保守治疗后治愈或缓解，两组患者住院期间均没有死亡病例(表5)。
2.4 两组病理资料比较
腹腔镜组的淋巴结清扫总数和淋巴结的总转移率均稍低于开腹组，均无显著性差异(P > 0.05)(表6)。
表6 两组病理资料比较
3 讨论
与开腹胃癌手术的基本原则一样，腹腔镜下胃癌手术也需严格按照肿瘤外科的根治原则和无瘤技术，包含整块切除、非接触肿瘤、充足的手术切缘和适合的淋巴清扫四个原则[1]。
本研究回顾性分析我院56例早期胃癌患者，其中32例行腹腔镜胃癌根治术，无一例中转开腹，术后并发症的发生率9.4%明显低于开腹组的25.0%。其中吻合口瘘、肠梗阻、胃潴留较常见，同时开腹组出现吻合口瘘、吻合口出血、膈下积液感染、胃潴留、肺部感染、胸腔积液等情况，但差异均无统计学意义，两组患者住院期间死亡率为零。
文献报道早期胃癌患者五年生存率达到90%以上，故其预后一般比较良好[2]。淋巴结转移情况是众多影响早期胃癌复发的危险因素中最主要的。因此，要根治肿瘤，首先要进行合理的胃周淋巴结清扫。其中对于13例患者实施胃周围淋巴结清扫(D1+α)，其多表现为病灶小于1 cm、浸润深度局限在黏膜层、病理活检为高分化腺癌或高级别瘤变者；对于5例患者增加了肝动脉旁淋巴结清扫(D1+β)，多数病灶为1～2 cm、浸润深度在黏膜下层者；对于14例患者实施D2式[3]淋巴清扫，适用于病灶大于2 cm、病理类型为低分化或未分化癌或者印戒细胞癌、术中谈及可疑淋巴结者。
本研究对比了同期开腹手术淋巴结清扫总数，开腹组(13.2±6.7)枚和腹腔镜组(11.2±3.8)枚之间无显著性差异。按照不同的手术范围清扫的淋巴结数量统计，腹腔镜组D1+α根治术清扫(9.9±3.3)枚、D1+β根治术清扫(12.5±6.3)枚以及D2根治术清扫(11.9±4.6)枚，开腹组分别清扫(12.4±6.1)、(11.6±4.9)及(13.0±7.9)枚，两组无显著性差异。
胃癌根治术第二个重要原则亦需严格遵循，即充分切除原发灶、保证足够的切缘[4]。术中定位需依靠双镜联合进行，在断胃时，通过上腹部5 cm小切口将胃拖出体外；再行离断，无一例残端发现癌细胞。本研究腹腔镜组的近端切缘和远端切缘分别是(3.5±1.6) cm及(3.6±1.5) cm，开腹组分别为(4.3±2.45) cm及(3.0±1.4) cm，均达到手术安全要求。表明腹腔镜手术能够保证手术的肿瘤根治性，即对胃癌的足够距离的切除。
本研究显示，开腹组与腹腔镜组手术时间无显著性差异。但是，与开腹组手术出血量的(152.6±184.3) mL相比，腹腔镜组(261.3±211.1) mL有明显减少的现象。腹腔镜组术后首次排气时间为3(1～4) d、首次进食流质时间为6(4～11)、首次进食半流质时间为7(5～13) d、术后住院天数为11(8～18) d、术后留置导尿管时间为3(1～6) d、术后镇痛药的使用率为43.7%(14/32)，全都明显低于开腹组4(2～8) d、6(5～30) d、8(7～32) d、12(11～34) d、4(2～17) d及83.3%(20/24)。腹腔镜胃癌手术中通过用超声刀不仅对小血管具有良好的止血作用，而且对周围组织损伤轻，加上腹腔镜产生的放大效应，可以彻底清除大血管周围的淋巴结，完全裸露大血管，可以在大血管根部使用钛夹、合成夹、腔镜的切割缝合器等结扎大血管，这样大大减少术中出血量。同时腹腔镜手术避免了开腹手术腹腔脏器长时间暴露在空气中，手术在封闭的腹腔内完成，减少了液体的渗出和丢失，保持了腹腔内环境的稳定；另外腹腔内脏器收到的干扰少，患者术后胃肠道功能恢复也较开腹手术快；由于腹部只需几个小操作孔，腹壁创伤小，使患者可以更早地下床活动，有利于患者及早康复，同时使患者术后切口感染、肺部感染的发生率降低，缩短了术后住院天数。说明腹腔镜手术治疗早期胃癌安全可行，且具有较好的短期疗效[5，6]。
腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌具有与开腹手术一样的肿瘤根治性，而且安全有效，还具有创伤小、出血少、术后恢复快等微创方面的优点[7，8]。腹腔镜胃癌根治术后并发症比开腹手术少，尤其是术后切口感染、肺部感染的发生率也明显下降[9]，近期随访观察，腹腔组与开腹组在生存率和复发方面没有显著差异，然而长期疗效还需要进一步的观察研究。
[参考文献]
[1] 周永辉，彭翔，朱佳成，等. 腹腔镜胃癌手术中转开腹原因分析(附37例报告)[J]. 微创医学，2010，29(5)：58.
[2] 罗桂林，肖春明，李金龙. 腹腔镜与传统开腹胃癌切除手术临床效果比较[J]. 中国医学创新，2012，9(11)：17-18.
[3] 崔明，李子禹，邢加迪，等. 腹腔镜与开腹胃癌根治术D2淋巴结清扫的比较研究[J]. 中国微创外科杂志，2009，5(10)：395-398.
[4] 黄鹤，武健，梁林虎，等. 腹腔镜辅助和开腹在早期远端胃癌根治术临床疗效的初步比较[J] ......
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