腹腔镜下解剖性左半肝切除治疗肝内胆管结石的疗效观察(2)
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采用SPSS12.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较，两组手术方式比较采用行×列χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中手术方式比较
两组术中采取的手术方式比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
表2 两组术中手术方式比较[n(%)]
2.2 两组术中术后情况比较
术中出血量、输血比例、拔除引流管的时间、术后使用镇痛药物的时间、术后住院时间比较差异有统计学意义(P < 0.01或P < 0.05)，见表3。
2.3 术后并发症比较
术后两组并发症例数比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。
2.4 术后随访
两组患者均随访3个月，腹腔镜组2例患者出现结石残留，开腹组1例患者出现结石残留，两组比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
3 讨论
肝内胆管结石可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，其引起的严重并发症是良性胆道疾病死亡的重要原因；其与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关[4]。肝内胆管结石常病情迁延不愈，并发症一般发病急、病情重、预后差，临床上主要以肝叶切除为主。
腹腔镜随着技术的发展、仪器的改进，在临床上的应用也越来越广泛。1991年美国的Reich[5]等报道了3例行腹腔镜下肝切除术的患者。最早报道的解剖性肝切除术是1996年比利时的Azagra[6]，随后报道逐渐增多，主要的切除方法有楔形切除或肝段切除。肝内胆管结石通常沿着胆管树分布，因此解剖型肝叶切除术是治疗肝内胆管结石的有效方法。解剖性肝叶切除术离断肝脏的位置是肝脏的解剖面，从而可以避开大的胆管和血管的分支，从而减少出血和胆漏的发生[7-9]。
腹腔镜下视野更为清楚，可以清晰地辨别胆管和血管，可以减少术中术后出血、胆漏的发生。但腹腔镜手术要求术者对肝脏解剖十分熟悉，并且熟练掌握腹腔镜下的手术操作。一般情况下都认为腹腔镜下的手术时间长于开腹手术的时间，这与腹腔镜下的操作更为复杂有关。但本文的结果显示，腹腔镜组的平均手术时间虽然较开腹手术长，但经统计学比较没有差异，考虑一方面与我们的术者手术操作熟练有关，一方面开腹手术的切口要长于腹腔镜手术，进腹和关腹的时间也相对较长。
大出血是肝叶切除术中的常见并发症，而腹腔镜下难以控制的出血常是中转为开腹手术的常见原因之一。本研究中，腹腔镜下手术严格按照肝脏的解剖面进行离断，避免损伤大血管，缩短拔管时间，有利于患者的术后恢复，减少了通过引流管导致逆行感染的几率。一般认为腹腔镜手术的花费较高，这也是制约患者选择腹腔镜手术的常见原因之一，但是腹腔镜手术缩短了患者的住院时间，总的费用并不一定升高。
肝叶切除的主要并发症有胆漏、出血、切口感染等，本文研究的结果显示，两组的并发症发生率差异无明显差异。本文共有2例患者出现胆漏，经过持续引流后，均好转。在术中要准确辨别大的胆管，并行夹闭活缝合处理，认真检查肝断面是否存在胆汁渗漏，及时处理。
综上所述，掌握适应证，采用腹腔镜下解剖型左半肝切除治疗肝内胆管结石可以减少术中出血，缩短术后恢复时间和住院时间，并且不增加并发症的发生。
[参考文献]
[1] 孔宪忠，李亚男，任立辉. 肝内胆管结石诊断和治疗进展[J]. 中华名医论坛，2004，2：15-17.
[2] 黄智， 王绍勇. 肝内胆管结石肝部分切除术疗效临床分析[J]. 吉林医学，2012，3(9)：1911.
[3] 郑志海，阮一蛟， 蒋飞照，等. 腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2012，24(2)：110-113.
[4] 蒋禹， 雷正明. 肝内胆管结石易感基因的研究进展[J]. 西南军医，2012，14(2)：287-289.
[5] Reich HF，Mc Glynn J，De Vaprio，et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2)：956-958.
[6] Azagra JS ......
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