影响药物流产的多因素分析
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[摘要] 目的 探讨影响药物流产失败的因素。 方法 随机选择400例应用米非司酮序贯并用米索前列醇药物流产的妇女，统计其年龄、孕产次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宫内膜厚度、子宫位置、盆腔炎症；记录流产成功、流产失败；行Logistic回归分析识别可能的影响因素。结果 药物流产失败与既往自然分娩史(OR = 0.150，95%CI 0.074～0.302)、孕周较小(OR = 0.128，95%CI 0.019～0.879)、子宫内膜厚度较厚(OR = 2.193，95%CI 1.109～4.338)、子宫位置后倾后屈(OR = 2.876，95%CI 1.383～5.981)以及慢性盆腔炎症(OR = 2.889，95%CI 1.370～6.091)有关。结论 药物流产失败与既往分娩史、孕周、子宫位置、内膜厚度、慢性盆腔炎有关。临床中医生除了严格掌握其适应证和禁忌证外，还要结合上述因素进行综合考虑，以提高药物流产成功率及安全性。
[关键词] 药物流产；失败；影响因素
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)31-0053-02
米非司酮配伍前列腺素为妇产科最常用的终止早孕(49 d以内)方法，该方法实用、方便；但临床使用过程中也时常出现流产失败或大出血的过程，为此将临床工作中对药物流产的病例进行分析，结合目前国内统计资料，以期更好地了解药物流产失败的影响因素，更好地指导临床工作。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2011年2月～2012年1月间在我院妇产科门诊确诊早孕要求终止妊娠的健康妇女400例，年龄19～43岁，平均24.7岁。
1.2选取标准
孕周不超过7周；尿HCG(+)；B超检查证实宫内妊娠。排除有血液系统疾病及心、肝、肾疾病；排除急性疾病期的孕妇；排除有青光眼、支气管哮喘等使用前列腺类药物禁忌的孕妇；排除过敏体质、严重贫血、异位妊娠或可疑异位妊娠的孕妇。
1.3判定标准
参照《中华妇产科学》第2版流产效果评定标准[1]，①完全流产：用药2周内自行排出完整绒毛和胎囊，未经刮宫而自然恢复月经者；或未见明确的胎囊排出，出血自行停止，经B超检查未见胎囊或绒毛促性腺激素(HCG)水平下降至正常值，且月经自然复潮者；②不全流产：用药后排出绒毛和胎囊，在随诊过程中，因出血过多或时间过长，或2周后血HCG仍未恢复至正常水平，或B超提示宫内残留而实施清宫术者；③失败：用药2周内未见绒毛产物排出，经B超检查仍有胚囊或残留阴影或因难免流产，最终采用负压电吸引术终止妊娠者。第①为药物流产成功，第②、③为药物流产失败。
1.4处理方式
统计年龄、孕产次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宫内膜厚度、子宫位置、盆腔炎症与药物流产失败的关系。对药物流产失败的病例，给予缩宫素、抗感染、止血等对症处理，部分患者进行清宫术或人工流产术终止妊娠。
1.5统计学处理
采用SPSS 11.5统计学软件进行分析，通过多因素Logistic回归分析，P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
将药流结局作为应变量，把分娩史、孕周、内膜厚度、子宫位置、有无慢性盆腔炎、年龄、孕产次及孕囊大小作为自变量，作Logistic回归分析。结果显示，相对于有剖宫产史的患者而言，有自然分娩史的病例流产失败的可能性要大；相对于孕40～49 d的患者而言，孕31～39 d的病例流产失败的可能性要大；相对于内膜<10 mm的患者而言，内膜≥10 mm的病例流产失败的可能性要大；相对于子宫前倾的患者而言，子宫后倾后屈的病例流产失败的可能性要大；相对于无慢性盆腔炎的患者而言，慢性盆腔炎的病例流产失败的可能性要大。其余因素如孕囊的直径、孕妇的年龄以及孕产次与药流失败无明显相关，见表1。
3 讨论
米非司酮作为孕酮受体(PR)水平的抗孕激素，对子宫内膜、子宫平滑肌、子宫颈及妊娠绒毛蜕膜组织等多方面的影响作用而具有抗早孕作用，但由于米非司酮继发的前列腺素(PG)类作用较弱，只能使部分妇女达到终止早孕的目的。而当加用小剂量PG后，激发宫颈软化，扩张和加强子宫收缩，可大大增进抗早孕的效果；故米非司酮序贯配伍米索前列醇是对早孕妇女药物流产的临床最常用方法。
结合近年国内有关流产失败的相关因素，本文对年龄、孕产次、既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宫内膜厚度、子宫位置、盆腔炎症各因素与药物流产失败的关系进行了分析，探讨其对药物流产失败的影响；其结果与目前国内报道的文献基本相当[2-5]；提示药物流产与既往分娩方式、孕周、孕囊大小、子宫内膜厚度、盆腔炎症等因素是有关系的。曾有报道认为年龄对药物流产失败率有影响，可能是年龄与对药物敏感性有关，随着年龄的增长，对药物的敏感性下降，但通过Logistic回归分析未见年龄与药物流产失败有密切关联，考虑可能对于药流孕妇相对年龄比较集中，差异不大所致。孕周失败率高可能是因为孕周越长，孕龄就越大，结果体内孕酮就越高，蜕膜越多，米非司酮不能予以有效地对抗，故导致药物流产失败率上升。对于子宫内膜厚度与药物流产失败的关系考虑也是由于孕囊越大，子宫内膜越厚，则血β-HCG水平可能越高，雌激素和孕激素水平也越高，同一剂量的米非司酮不能有效抵消高浓度孕酮的作用，造成药流失败。盆腔炎症的失败率高，可能因为盆腔炎症导致盆腔粘连也不利药物渗透，导致药效下降[6]。而对于孕产次数的增加有报道增加药物流产失败率，分析可能是人工流产术可引起子宫内膜机械性损伤，使再次妊娠后蜕膜发育不良致胎盘粘连，流产次数越多造成子宫内膜损伤机会就越多，导致胎盘粘连的可能性也越大，再次妊娠行药物流产时蜕膜不易彻底排出[7]。但本文统计未见孕产次数、孕囊的直径与药流失败有明显相关。
综上所述，药物流产失败的因素较多、较复杂，而且人体对药物的反应也存在差异，故药物流产失败是难以完全避免，在临床工作中应综合考虑以上影响因素，使孕妇及家属充分知情并参与选择，以减少由药物流产给患者带来的困扰和伤害。
[参考文献]
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2000：2846.
[2] 杨华 ......
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