糖尿病肾病与甲状腺激素水平关系的临床研究
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[摘要] 目的 探讨糖尿病肾病与甲状腺激素水平间的关系。 方法 将102例糖尿病患者分为两组：A组早期糖尿病肾病组、B组临床糖尿病肾病组，测定血清甲状腺激素、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿白蛋白排泄率(UAER)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALG)、肾功能(BUN、Cr)。 结果 临床糖尿病肾病组的甲状腺激素水平较早期糖尿病肾病组更低。结论 糖尿病肾病肾功能损害越明显，甲状腺激素水平越低的发生率亦越高，所以测定甲状腺激素对糖尿病肾病的预后判断有一定的临床指导意义。
[关键词] 糖尿病肾病； 甲状腺激素； 尿白蛋白排泄率
[中图分类号] R587.1；R581 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2012)32-0049-02
糖尿病肾病作为糖尿病晚期主要并发症之一，严重影响着糖尿病患者的生活质量及预后，是致残率、致死率升高的主要原因之一。目前有关糖尿病患者出现血中甲状腺激素变化，即低T3综合征或低T3、T4综合征(又称为非甲状腺病态综合征[1])文献报道较多，但有关糖尿病肾病甲状腺激素变化情况报道较少，实际笔者在临床工作中发现糖尿病肾病合并甲减较为常见，现回顾性分析近4年在我院收治的102例糖尿病肾病患者甲状腺功能变化情况，并探讨其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2011年12月在我科及肾内科住院的糖尿病患者102例，临床均符合1999年WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准[2]，其中1型糖尿病2例(均为女性)，2型糖尿病100例(男48例，女52例)，排除了发热、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿路感染、高血压病、结缔组织病、心力衰竭、肝功能异常、酮症酸中毒、高深性昏迷等可引起尿白蛋白增高的病因后，根据UAER、24h尿蛋白总量、肾功能将入选患者分为两组：A组早期糖尿病肾病组，UAER持续在(20～200) μg/min(正常<10 μg/min)，共58例，男25例，女33例，年龄(7.2±63.5)岁，病程(3.2±9.7)岁；B组临床糖尿病肾病组，UAER>200 μg/min，24 h尿蛋白总量>0.5 g，肾功能正常、轻度或明显升高，共44例，男23例，女11例，年龄(6.4±65.1)岁，病程(4.1±13.4)年。
1.2 方法
①使用放射免疫法测定血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)(测定盒由拜耳提供)，均在空腹时抽取静脉血。
②应用日立7180 7600全自动生化仪测定早晨空腹静脉血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(FBG)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALG)，进食馒头餐后2 h血糖(PPG)。
③ 糖化血红蛋白(HbA1c)由免疫乳胶凝集抑制法测定。
④ 尿白蛋白排泄率(UAER)计算采用酶标法测定晚10时～早6时8h尿微量白蛋白，然后计算UAER，定量以μg/min表示。
1.3 统计学处理
采用SAS 6.0统计软件进行统计分析，所得数据采用(x±s)表示，计量资料进行t检验，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组甲状腺激素水平比较
见表1。A组 14例FT3偏低，8例为亚临床甲减；B组 FT3偏低14例，12例为亚临床甲减，6例为临床甲减，两组甲状腺功能检查比较，差异有统计学意义。
2.2 两组生化指标比较
见表2。FBG、HbA1c在两组监测中比较差异无统计学意义(P > 0.05)，PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB两组比较差异有统计学意义。
3 讨论
糖尿病是由多种原因引起的慢性自身代谢紊乱疾病，主要表现在胰岛素活性绝对或相对不足，导致葡萄糖利用减少和肝糖原输出过多而诱发高血糖，长期高血糖又引起眼、肾、心血管等并发症。尿蛋白排出增多为糖尿病肾损害临床的主要特征。张从新[3]等报道，微量蛋白尿期患者在5年间将有8.89%发展至肾功能不全，而正常蛋白尿组也有5.71%进展到临床肾病期，糖尿病肾病的发病机制目前仍未完全明了，认为是在遗传背景基础上多因素综合作用的结果，肾脏在甲状腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。谢柏梅[4]等报道慢性肾功能衰竭造成的内环境改变也会同时直接或间接对甲状腺的分泌和代谢发生影响，其研究显示，血清BUN、Cr越高，T3、T4越低，预后越差，其主要原因可能是血浆CO2-CP明显下降，血液氢离子浓度增多，DH降低，机体酸碱平衡紊乱，影响甲状腺内外环境和甲状腺激素的合成，慢性肾功能衰竭的大量蛋白尿造成T3、T4与甲状腺结合球蛋白复合物随尿排出体外，致使T3、T4降低。
本文结果显示，临床糖尿病肾病组FT3、FT4、TT3、TT4均低于早期糖尿病肾病组(P < 0.05)，而且甲状腺功能减退症及亚临床甲减的发生率亦明显高于早期糖尿病肾病组，表明随着糖尿病肾病的加重甲状腺激素的水平也越低。两组的PBG、UAER、BUN、Cr、TP、ALB比较差异有统计学意义，在促发甲状腺功能异常中也起到了一定的作用，但FBG及HbA1c无统计学意义，考虑与患者检查时近3个月血糖控制不一及肾功能恶化后胰岛素降解降低有关。
目前糖尿病肾病引起甲状腺激素变化的机制尚不完全明确，综合文献分析可能原因有：外周组织T4向T3转化减少，T3水平降低与5，-脱碘酶水平或活性降低有关：①5，-脱碘酶在肾脏、肝脏和甲状腺表达，发生糖尿病肾病时，白蛋白从尿中排出增多，导致该酶经尿丢失；②在糖尿病肾病时尿蛋白排出增多，多种微量元素丢失，包括硒，5，-脱碘酶是含硒酶，故其活性大大降低；另外，糖代谢紊乱可直接影响外周组织对5，-脱碘酶的活性，导致FT3水平下降[5]；③糖尿病时还原型谷胱甘肽和还原型辅酶Ⅱ生成减少，肝脏等组织5，-脱碘酶活性下降；④糖尿病肾病时由于肾小管基底膜受损，大量白蛋白随尿丢失的同时，甲状腺结合球蛋白从尿中丢失也增多，因而造成甲状腺激素合成障碍；同时肾病患者尿中T3、T4排泄也明显高于正常人[6]；⑤糖尿病病人由于代谢紊乱、感染、酸碱平衡失调、组织缺氧等各种原因，可直接或间接影响下丘脑垂体甲状腺轴系统的功能，出现下丘脑和垂体功能不全，导致TSH异常分泌[7]；⑦另一个重要因素是年龄，甲状腺激素的变化可能随着年龄的增长，甲状腺存在不同程度的萎缩有关[8]。
综上所述，甲状腺激素水平与肾功能密切相关，呈负相关关系，即肾功能损害越明显，甲状腺激素水平下降越显著，在临床工作中，推测甲状腺激素水平可作为间接反映肾功能状态的指标之一。
[参考文献]
[1] 雷历. 相关肾脏早期损害指标对早期糖尿病肾病的诊断价值[J]. 热带医学杂志，2006，6(8)：942-943.
[2] 王吉耀. 糖尿病[M]. 内科学. 北京：人民卫生出版社，2006：872.
[3] 张从新 ......
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