经内镜乳头肌切开并塑料支架放置分期治疗巨大胆管结石(2)
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随着内镜技术的发展和进步，经十二指肠镜乳头括约肌切开取石由于具有简便、微创、可重复、疗效肯定等优点而被临床所重视[4]。EST可解决大部分胆总管结石，但对部分>1.5 cm的巨大结石以及嵌顿性胆总管结石，一次操作有时难于达到取出结石、解决梗阻的目的，且长时间操作不但造成患者的痛苦，同时增加了操作相关急性胰腺炎、胆道损伤、出血、穿孔等并发症的发生率。这种情况下果断采取分期处理较为科学。Ⅰ期的操作可在较短的时间内解决病情复杂和有难度胆总管结石患者的胆道梗阻，降低ERCP相关并发症发生率，利于患者病情的恢复。留置的胆道支架一方面起到引流胆汁、减少结石形成因素浓集的作用，另一方面受十二指肠蠕动作用的影响而摆动，可不断碰撞和摩擦结石，使其逐渐变小或碎裂，有利于Ⅱ期ERCP时去除支架并取出结石[5]。且Ⅱ期取石时患者多无黄疸、胆管炎等造成的胆总管充血水肿，医师操作更为从容。有报道支架置入两个月后92.5%(37/40)的患者胆总管结石数量减少或/和结石径线缩小[6]。因此经内镜乳头肌切开并塑料支架放置分期治疗巨大胆管结石是一种可行之选。
支架置入后晚期并发症主要为支架堵塞。资料显示塑料支架置入后3个月支架阻塞率为30%，6个月后的阻塞率约为70%[7]。本研究随访过程中两例术后阻塞性黄疸患者分别发生于支架置入术后11个月和14个月，与文献报道相符。有关Ⅱ期十二指肠镜下取出支架和取石治疗的最佳时间未见明确报道，笔者认为要根据随访结果而定，以术后3个月～1年之间为宜，过早处理可能削弱支架对结石的消减作用，过久则增加患者随访的负担并有可能提高阻塞性黄疸和胆道感染等的发生率。因本研究例数偏少，上述时机有待进一步观察总结。
[参考文献]
[1] 李可为，张啼文，丁俊，等. 胆道塑料支架对胆总管结石影响的前瞻性观察[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21(2)：141-143.
[2] Martin DJ，Vernon DR，Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev，2006，2：CD003327.
[3] Larraz-Mora E，Mayol J，Martinez-Sarmiento J，et al. Open biliary tract surgery：multivariate analysis of factors affecting mortality[J]. Dig Surg，1999，16(3)：204-208.
[4] Grubnik VV，Tkachenko AI，Ilyashenko VV，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open surgery： comparative prospective randomized trial[J] ......
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