妊娠合并嗜铬细胞瘤的研究进展(2)
由于采样不合格、药物及交感神经兴奋性增高等影响，血浆游离肾上腺素及尿儿茶酚胺代谢产物检测特异性不高，假阳性结果达10%～15%[9，10]。因此采集标本时最好平卧休息20 min，消除交感神经兴奋性增高等其他因素影响，但是大多数情况难以避免，最好进行多次完整检测以识别假阳性结果。
第二，血浆嗜铬粒蛋白A及尿香草扁桃酸比血或尿儿茶酚胺及其代谢产物甲氧基肾上腺素敏感性低，不作为常规检测选择。
第三，药理试验。胰高血糖素刺激试验诊断的准确性差具有严重风险；可乐定抑制试验可使血浆中肾上腺素水平轻度升高，但因为有严重副作用，因此妊娠妇女均应禁止进行药理试验[11]。
目前对于妊娠患者嗜铬细胞瘤生化检测结果的诊断标准还没有回顾性或前瞻性的研究。须对妊娠患者血或尿中不同时期不同肾上腺素基准值水平进行校对。
4.2 定位诊断
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妊娠期间对肿瘤进行影像学定位诊断必须在确定的生化诊断基础上进行。腹部超声由于迅速、便宜、易接受被临床广泛采用，由于对小肿瘤灵敏度差，超声检查正常亦不能排除嗜铬细胞瘤诊断。对于非妊娠者腹部CT常作为首选。妊娠者由于CT具有辐射暴露，首选磁共振(MRI)检查。MRI与CT的敏感性相似(90%～100%)，但特异性明显低于CT[12]。131I-间碘苄胍能被嗜铬细胞瘤体特异性摄取，不被正常嗜铬组织摄取，有助于肿瘤显影，临床上常采用131I-间碘苄胍扫描MRI成像进行检查，由于131I分子量小能通过胎盘，妊娠者禁止进行此检查[12]。临床检查儿茶酚胺增高，未获瘤体定位时，应用静脉插管沿上下腔静脉不同部位测定血浆儿茶酚胺有助于肿瘤定位，就像术前肿瘤活检等因具有潜在不良事件，均应被禁止。
5 肿瘤切除术前准备
长期控制嗜铬细胞瘤高血压是困难的，故首选手术肿瘤切除治疗。近30年来，由于术前准备充分及α受体阻滞剂的临床应用，嗜铬细胞瘤外科手术死亡率已低于3%[13]。
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手术前应用α受体阻滞剂有两方面好处：①尽可能稳定血压、心率及血容量；②减轻儿茶酚胺对心脏的毒性作用。因此，所有确诊嗜铬细胞瘤包括妊娠患者均应给予α受体阻滞剂治疗，阻止儿茶酚胺的释放对身体的影响。提前应用α受体阻滞剂者孕产妇及胎儿死亡率明显降低。妊娠妇女降压的目标目前尚有争议，因为血压过低可能会影响胎盘血循环。目前建议血压应低于140/90 mmHg，最佳降到130/85 mmHg以下，保证术前血流动力学稳定[13]。
为了获得较好的稳定的血流动力学，目前普遍认为术前给药时间最好10～14 d。常用的α受体阻滞剂分别为酚苄明或多沙唑嗪。酚苄明为非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，起始剂量为10 mg，2次/d，每2～3天增加20 mg，最终剂量达1 mg/(kg·d)；一般情况在这个剂量治疗下阵发性高血压消失，血压恢复正常，其突出的副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞；酚苄明主要缺点是作用时间长，肿瘤切除后易产生术后低血压，酚苄明能通过胎盘，有1%的酚苄明会进入母乳，出现新儿低血压及呼吸抑制，因此产后最初几天应监测新生儿生命征[14]。
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作为酚苄明的替代品，多沙唑嗪为选择性α1受体阻滞剂，无α2受体阻滞作用，因此无明显心动过速发生。与酚苄明相比，持续时间较短，术后低血压发生的机率低。常用剂量从2 mg/d开始逐渐加量到16 mg/d，最高可达32 mg/d。
为了预防及控制心率失常，β受体阻滞剂应该在α受体阻滞剂应用基础上开始使用，避免高血压危象发生。常用药物有普萘洛尔40 mg，3次/d及阿替洛尔25～50 mg，1次/d。
还可以用于术前准备的药物有具有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔和钙离子阻滞剂。口服拉贝洛尔的β受体阻滞作用是α受体阻滞作用的3倍。相对来说阻断α受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科术前准备。钙离子阻滞剂因无α受体阻滞的体位性低血压等副作用常用于α受体阻滞的辅助治疗。
妊娠嗜铬细胞瘤危象的治疗：①静脉使用酚苄明，但临床上广泛应用酚妥拉明及硝普钠替代，虽然硝普钠注射速度<1 μg/kg/h被认为是安全的，但仍可能导致胎儿氰化物中毒。硫酸镁能抑制儿茶酚胺的释放，引起血管扩张，并降低α-肾上腺素能受体的儿茶酚胺敏感性，妊娠期严重高血压静脉注射硫酸镁获益明显，因此也是一个很好的选择，然而目前没有证据证明镁剂比α-受体阻滞剂效果好。②快速静脉注射短效钙离子阻滞剂尼卡地平。伴快速心律失常，可静脉注射短效β受体阻滞剂艾司洛尔。
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必须注意的是，患者在术前准备期2周内应增加盐及液体的摄入，以减少术后低血压的发生。
6 肿瘤切除的最佳时间及最佳分娩方式
研究显示在妊娠患者肿瘤切除的最佳时间在怀孕24周前或分娩以后。妊娠早期易产生流产，中期是外科切除肿瘤的最佳时间窗[15]。
妊娠24周后诊断的嗜铬细胞瘤，可以使用药物治疗直到胎儿成熟，行剖宫产时可以同时切除肿瘤，也可在分娩后再切除。在妊娠晚期，实行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术时应特别注意周围解剖关系，以免误伤重要脏器。
外科手术首选腹腔镜肿瘤切除术，非常安全并发症低(<8%)，风险非常小，具有减少术中血流动力学不稳定、缩短住院时间、术后疼痛轻等优点[16]。双侧肾上腺增生宜行肾上腺部分切除术，以防止术后永久性糖皮质激素缺乏。
尽管手术切除了肿瘤，消除过多儿茶酚胺的分泌，从长远来看，术后仍有近50%患者高血压一直持续存在。随访肿瘤的复发率估计肾上腺为14%，肾上腺以外为30%[17]。外科手术后高儿茶酚胺血可持续数天，至少术后10 d以上复查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物是否恢复正常，之后所有患者每年均应随访一次，持续至少10年，肾上腺以外或家族性嗜铬细胞瘤患者应终身随访。约1/3的嗜铬细胞瘤患者具有遗传倾向，因此对于具有遗传性嗜铬细胞瘤家族史的育龄妇女应进行遗传学筛查。
, http://www.100md.com(范铭锦 谢文刚)
第二，血浆嗜铬粒蛋白A及尿香草扁桃酸比血或尿儿茶酚胺及其代谢产物甲氧基肾上腺素敏感性低，不作为常规检测选择。
第三，药理试验。胰高血糖素刺激试验诊断的准确性差具有严重风险；可乐定抑制试验可使血浆中肾上腺素水平轻度升高，但因为有严重副作用，因此妊娠妇女均应禁止进行药理试验[11]。
目前对于妊娠患者嗜铬细胞瘤生化检测结果的诊断标准还没有回顾性或前瞻性的研究。须对妊娠患者血或尿中不同时期不同肾上腺素基准值水平进行校对。
4.2 定位诊断
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妊娠期间对肿瘤进行影像学定位诊断必须在确定的生化诊断基础上进行。腹部超声由于迅速、便宜、易接受被临床广泛采用，由于对小肿瘤灵敏度差，超声检查正常亦不能排除嗜铬细胞瘤诊断。对于非妊娠者腹部CT常作为首选。妊娠者由于CT具有辐射暴露，首选磁共振(MRI)检查。MRI与CT的敏感性相似(90%～100%)，但特异性明显低于CT[12]。131I-间碘苄胍能被嗜铬细胞瘤体特异性摄取，不被正常嗜铬组织摄取，有助于肿瘤显影，临床上常采用131I-间碘苄胍扫描MRI成像进行检查，由于131I分子量小能通过胎盘，妊娠者禁止进行此检查[12]。临床检查儿茶酚胺增高，未获瘤体定位时，应用静脉插管沿上下腔静脉不同部位测定血浆儿茶酚胺有助于肿瘤定位，就像术前肿瘤活检等因具有潜在不良事件，均应被禁止。
5 肿瘤切除术前准备
长期控制嗜铬细胞瘤高血压是困难的，故首选手术肿瘤切除治疗。近30年来，由于术前准备充分及α受体阻滞剂的临床应用，嗜铬细胞瘤外科手术死亡率已低于3%[13]。
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手术前应用α受体阻滞剂有两方面好处：①尽可能稳定血压、心率及血容量；②减轻儿茶酚胺对心脏的毒性作用。因此，所有确诊嗜铬细胞瘤包括妊娠患者均应给予α受体阻滞剂治疗，阻止儿茶酚胺的释放对身体的影响。提前应用α受体阻滞剂者孕产妇及胎儿死亡率明显降低。妊娠妇女降压的目标目前尚有争议，因为血压过低可能会影响胎盘血循环。目前建议血压应低于140/90 mmHg，最佳降到130/85 mmHg以下，保证术前血流动力学稳定[13]。
为了获得较好的稳定的血流动力学，目前普遍认为术前给药时间最好10～14 d。常用的α受体阻滞剂分别为酚苄明或多沙唑嗪。酚苄明为非选择性α肾上腺素受体阻滞剂，起始剂量为10 mg，2次/d，每2～3天增加20 mg，最终剂量达1 mg/(kg·d)；一般情况在这个剂量治疗下阵发性高血压消失，血压恢复正常，其突出的副作用是体位性低血压、心动过速及鼻塞；酚苄明主要缺点是作用时间长，肿瘤切除后易产生术后低血压，酚苄明能通过胎盘，有1%的酚苄明会进入母乳，出现新儿低血压及呼吸抑制，因此产后最初几天应监测新生儿生命征[14]。
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作为酚苄明的替代品，多沙唑嗪为选择性α1受体阻滞剂，无α2受体阻滞作用，因此无明显心动过速发生。与酚苄明相比，持续时间较短，术后低血压发生的机率低。常用剂量从2 mg/d开始逐渐加量到16 mg/d，最高可达32 mg/d。
为了预防及控制心率失常，β受体阻滞剂应该在α受体阻滞剂应用基础上开始使用，避免高血压危象发生。常用药物有普萘洛尔40 mg，3次/d及阿替洛尔25～50 mg，1次/d。
还可以用于术前准备的药物有具有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔和钙离子阻滞剂。口服拉贝洛尔的β受体阻滞作用是α受体阻滞作用的3倍。相对来说阻断α受体的作用相对较弱，因此不单独应用于外科术前准备。钙离子阻滞剂因无α受体阻滞的体位性低血压等副作用常用于α受体阻滞的辅助治疗。
妊娠嗜铬细胞瘤危象的治疗：①静脉使用酚苄明，但临床上广泛应用酚妥拉明及硝普钠替代，虽然硝普钠注射速度<1 μg/kg/h被认为是安全的，但仍可能导致胎儿氰化物中毒。硫酸镁能抑制儿茶酚胺的释放，引起血管扩张，并降低α-肾上腺素能受体的儿茶酚胺敏感性，妊娠期严重高血压静脉注射硫酸镁获益明显，因此也是一个很好的选择，然而目前没有证据证明镁剂比α-受体阻滞剂效果好。②快速静脉注射短效钙离子阻滞剂尼卡地平。伴快速心律失常，可静脉注射短效β受体阻滞剂艾司洛尔。
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必须注意的是，患者在术前准备期2周内应增加盐及液体的摄入，以减少术后低血压的发生。
6 肿瘤切除的最佳时间及最佳分娩方式
研究显示在妊娠患者肿瘤切除的最佳时间在怀孕24周前或分娩以后。妊娠早期易产生流产，中期是外科切除肿瘤的最佳时间窗[15]。
妊娠24周后诊断的嗜铬细胞瘤，可以使用药物治疗直到胎儿成熟，行剖宫产时可以同时切除肿瘤，也可在分娩后再切除。在妊娠晚期，实行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术时应特别注意周围解剖关系，以免误伤重要脏器。
外科手术首选腹腔镜肿瘤切除术，非常安全并发症低(<8%)，风险非常小，具有减少术中血流动力学不稳定、缩短住院时间、术后疼痛轻等优点[16]。双侧肾上腺增生宜行肾上腺部分切除术，以防止术后永久性糖皮质激素缺乏。
尽管手术切除了肿瘤，消除过多儿茶酚胺的分泌，从长远来看，术后仍有近50%患者高血压一直持续存在。随访肿瘤的复发率估计肾上腺为14%，肾上腺以外为30%[17]。外科手术后高儿茶酚胺血可持续数天，至少术后10 d以上复查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物是否恢复正常，之后所有患者每年均应随访一次，持续至少10年，肾上腺以外或家族性嗜铬细胞瘤患者应终身随访。约1/3的嗜铬细胞瘤患者具有遗传倾向，因此对于具有遗传性嗜铬细胞瘤家族史的育龄妇女应进行遗传学筛查。
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