PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较
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[摘要] 目的 比较PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效差异。 方法 60例老年股骨粗隆间骨折患者均为择期手术病例，其中将30例行PFNA内固定术的患者设立为观察组，另选择同期行DHS内固定术治疗的30例患者作为对照组。 结果 与对照组比较，观察组手术时间短，术中出血量少，骨折愈合时间快，差异有统计学意义(P < 0.05)。对照组并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05)。疗效参照Harris功能评分标准显示，观察组的优良率达90.0%，对照组的优良率达83.3%。两组疗效比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。 结论 PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折具有操作简单，手术时间短，创伤小，术中出血少，能有效改善患者的髋关节功能的优点，值得推广和应用。
[关键词] 老年股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)；动力髋螺钉(DHS)；Harris 髋关节功能评分
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)04-0026-02
老年股骨粗隆间骨折早期手术内固定可减少并发症，提高患者的生活质量。目前临床上用于治疗粗隆间骨折的内固定系统包括动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外系统和以股骨近端髓内钉(PFN)为代表的髓内系统[1]，其中防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)应用于股骨粗隆间骨折取得了较好的疗效，本研究旨在比较分析PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组所选60例老年股骨粗隆间骨折患者均为择期手术病例，其中将30例行PFNA内固定术的患者设立为观察组，年龄61～86岁，平均(71.8±12.5)岁，其中男17例，女13例，左侧16例，右侧14例，其中合并高血压 7例，冠心病 4例，糖尿病11例，慢性支气管炎14例。另选择同期行DHS内固定术治疗的30例患者作为对照组，年龄60～88岁，平均(72.4±11.8)岁，其中男16例，女14例，左侧17例，右侧13例。其中合并高血压 8例，冠心病 7例，糖尿病12例，慢性支气管炎11例。两组病例的性别、年龄、骨折Evans分型、致伤原因、合并症等基础资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
观察组行PFNA内固定术：麻醉后患者仰卧于牵引床上，C型臂X线机透视复位后，取粗隆顶点上方纵行切口，进针点为大转子顶点或稍偏外侧，首先插入导针，插入困难时沿导针充分扩髓，插入主钉；透视后主钉位置满意，股骨颈内插入导针，安装并锁定螺旋刀片，然后安装远端锁钉。对照组患者仰卧位，在C臂X线机监控下，闭合复位满意后，取股外侧切口，自股骨粗隆顶点向远端行长约10～15 cm切口，逐层切开，自股外侧肌止点1.5 cm左右“L”形切开，显露近端股骨，于粗隆下2～3 cm进针。向股骨头内打入加压螺钉导引针，在C臂X线机监控下，测量长度，扩髓后旋入加压螺钉，置入侧方钢板，螺钉固定。洗必泰、生理盐水冲洗伤口，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规留置引流管，第2天嘱患者坐起，逐渐进行床上肌力训练和关节功能训练；2～4周后扶拐下地、不负重行走训练；4～8周后根据骨折稳定性及X线片骨折愈合情况，逐渐负重行走练习。
1.4 Harris 髋关节功能评分[2]
参照Harris 髋关节功能评分标准评价术后功能，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。
1.5 观察指标
观察并比较术后两组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症及Harris 髋关节功能评分。
1.6 统计学处理
采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，并发症及组Harris评分疗效比较等计数资料应用χ2检验，手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均为计量资料，组间比较采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术观察指标比较结果显示，与对照组比较，观察组手术时间短、术中出血量少、骨折愈合时间快，差异有统计学意义(t = 2.425、13.523、3.824，P < 0.05)。见表2。术后随访12～24个月，观察组出现下肢深静脉血栓1例，经溶栓后患肢肿胀及功能得到改善，但无伤口感染、固定系统松动、断裂及骨质切割等发生。对照组发生髋内翻2例，动力加压螺钉切割出股骨头1例，螺钉断裂1例，其并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P < 0.05)。疗效参照Harris功能评分标准显示，观察组的优良率达90.0%，对照组的优良率达83.3%。两组疗效比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。 见表3。
3 讨论
PFNA属于髓内固定系统，手术操作简单，手术暴露时间短，固定牢靠、组织创伤小，手术不需要扩髓，减少了扩髓时对髓腔血管的破坏，避免内在性失血的发生，术中出血量少。本组资料显示，观察组的手术时间短于对照组，术中出血量明显少于对照组，与赵建新等[3]报道的观点相符。且李晓等[4]研究发现，PFNA尤其适用于内侧不稳定型、严重粉碎及反粗隆型骨折，而对于合并严重内科疾病，对手术时间及出血量有一定要求的老年患者也是一种理想的内固定系统。但PFNA的不足是对粗隆部粉碎骨折伴严重骨质疏松患者，可致大转子破裂甚至粗隆大块骨缺失，影响骨折愈合，甚至使手术无法进行。因此，应用PFNA时需用牵引床使骨折完全复位。
DHS属于髓外固定，具有滑动及加压双重作用，钉板间滑动功能使股骨颈部与股骨干部固定为一体，在骨端吸收、压缩的同时起到加压及牢固的内固定作用，可早期功能练习和下地扶拐活动，加速了骨折愈合，提高了治愈率[5]。
但近年来研究发现，DHS术后常出现感染、深静脉血栓、内固定失效、髋内外翻旋转畸形、骨延迟愈合等并发症。本组DHS组并发症发生率明显高于观察组(P < 0.05)，且出现的2例髋内翻病例均为严重粉碎性骨折，说明DHS处理粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折疗效欠佳[6]。
综上，PFNA内固定术应用于老年股骨粗隆间骨折治疗体现了微创手术的概念，具有操作简单、手术时间短、创伤小、术中出血少，能有效改善患者的髋关节功能的优点，较DHS更具优势，是治疗老年股骨粗隆间间骨折一种理想的内固定方式，值得推广和应用，但临床应用中应掌握好手术适应症。
[参考文献]
[1] 张鹏 ......
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